心血管病合理用药的常见原则及其误区分析

心血管病合理用药的常见原则及其误区分析顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标高血压(脂)治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗药物治疗战略理念用药模式滞后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。冠心病诊断科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格临床用药的常见误区分析（2）依据不足、滥用药物（1）诊断不正确（2）病情评估不准确（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药（4）用药的针对性不强规范医疗、避免误区(2):问题太多：1、ECGST下移、或T倒置：心肌缺血=冠心病2、室早、房颤：老人=冠心病，小儿=心肌炎3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病4、不典型症状/无痛性缺血常被忽视规范医疗、避免误区(2):问题太多：5、“心肌酶”只要升高：心梗？不动态测：CK-MB,TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心脏扩大=冠心病8、重视冠造，轻视功能评价、激发试验（平板、运动核素）忽左忽右、误漏惊人！临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(classeffect)不同的个药效应（drugeffect）高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析（3）片面用药、配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效举例：用药配伍不当病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量（1）病人的个体差异（2）药物的个体化特点（3）合用药物时，剂量需要调整（4）有时药物浓度还受食物影响（5）要避免耐药性（6）药物代谢时间动力学及其剂型差异血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危:≥3项RF或高血压低危:1~2项RF：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：1.调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8合适的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS短期超大剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：10mg常规剂量：20mg强化剂量：40mg合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药安全有效、效价合理药物治疗学核心原则：治疗强度病情程度相匹配中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度临床用药的常见误区分析（4）用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变如心衰或合并严重低氧血症时：（1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化；（2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定”时，不合用口服药；（3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，长期维效。临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合合理用药原则：（1）疗效应该协同（1+12）或相加(1+1=2);至少(1+11)（2）副作用互相抵消或减弱；（3）用药风险与费用不增加；（4）方便，易维持，患者的顺从性好他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。联用他汀药的降脂试验（2007年）随机、双盲、平行对照试验:254例治疗8周TG水平200mg/dl，但500毫克/dl辛伐他汀（40mg）合用Omega-3ethylester(3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。2007中国血脂异常防治指南建议n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响2-4g/dn-3PUFA时，可使TG下降25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用药物治疗学与导管介入PCIUAP、12小时内STEMI：首选PCISAP、梗塞区无存活心肌的MI:药物治疗：COURAGE、OAT试验临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂：起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration）至目标量如：CCS-2:IVBeta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2）药物与其他疗法之间的主、配角地位随时转换，应抓主要、兼顾一般(3）综合评价效/险和效/价比值(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良好沟通和互动，使疗效最大化。(5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与非药物，治疗与改善生活方式，生理与心理疗法分工协作，分层防治，防治保康，全面获益治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。冠心病全面治疗理念--功能性心脏症状学治疗胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！——辅助、调理、保健等作用临床用药的常见误区分析（6）用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适：（1）某些抗心律失常的药物（2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药（3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论--实践，知识--行为，成果--生产力科学临床决策、规范医疗实践是填补缺口的关键桥梁临床规范用药的前提动态比较性诊断发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后可比性、动态性、量化性临床规范用药的基础科学评估CHD病情危险分层：症、征、检查临床证据冠