心血管病常用药物的合理治疗

心血管病常用药物的合理应用北京协和医院心内科严晓伟用药中应注意的问题•药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用•掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药•兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用•尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物•慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性•心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-控制血压所有高血压患者:BP140/90mmHg合并糖尿病或肾病的患者:BP130/80mmHg-控制全部心血管危险因素-降低心血管患病率病死率治疗目标HOT研究：需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗59%32%平均SBP/DBPmmHg161/98142/83入组时结束时Hanssonetal1998平均SBP/DBPmmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg3组目标舒张压：欧洲高血压指南2003推荐联和治疗药物搭配利尿药ACE抑制剂钙拮抗剂阻滞剂ARB不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠病人1病人2病人3不同高血压患者血压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压，提高疗效利尿剂ACEI或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.常见降压药物的不同谷峰比值应尽量选用T/P比值0.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性对T/P比值0.5的药物，应q12h或q8h给药，以保证对24小时血压的控制1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:165DBP0.30.50.60.70.490.68依那普利代文®氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/P高T/P中T/P强适应症用药（JNC-7）利尿剂βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭*****心肌梗死***？*CHD高危因素****？*糖尿病*****慢性肾病**预防中风复发**ASCOT-BPLA:新发糖尿病NumberatriskAmlodipineperindopril963993839165896687267618Atenololthiazide9618929590148735845573190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛尔噻嗪类(No.ofevents=799)HR=0.70(0.630.78)p0.0001%糖尿病高血压的降压治疗——以ACEI为基础的治疗模式•所有糖尿病高血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。(E)•如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂(E)•使用ACEI或ARB后，需监测肾功能和血钾(E)•血压为130－139/80－89mmHg的患者，非药物治疗3个月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择——以ACEI/ARB为基础的治疗模式1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI可延缓肾病进展(A)2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿(A)大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展(A)一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物(B)对于延缓肾脏疾病的进展，ACEI/ARB优于DCCBs(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35心力衰竭的药物治疗应用洋地黄的注意事项•不用于无症状患者（房颤除外）•不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用•避免采用较大剂量给药，一般耐受良好•应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量•注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时•定期复查电解质ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）•用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A）•对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A）•采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）•在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B）•在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005β受体阻滞剂•推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A）•推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔(nebivolol)用于心力衰竭治疗(1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗•β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）•在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa,C）Β阻滞剂治疗心衰注意事项•心功能相对稳定，无其它禁忌症•无明显液体潴留的证据•利尿剂±地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用•极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。阻滞剂的耐受性为80～90%•病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药•以靶剂量或最大耐受量长期维持CIBISIII:主要联合终点CIBISIII:全因死亡治疗早期必须观察的内容•症状和体征•血压•心率和心律•体重必须牢记•Getthepatienttodryweightbeforetreatment•Keepthepatientatdryweightduringtreatment阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月调脂药物的合理应用ATPIII补充报告首次提出“极高危”-PROVEIT的证据危险分层（二）极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠脉综合征LDL-C70mg/dL作为可选择的治疗目标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39对高危(冠心病及其等危症)人群的治疗策略：LDL-C目标值为100mg/dl（LDL-C下降至少30－40％）（对极高危患者LDL-C70mg/dl为可选择的治疗目标）如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者可考虑应用降LDL－C药物以达到LDL-C70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸；高危人群的的治疗目标及切点NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明强调高危和中等高危患者治疗强度至少要达到LDL-C降低30-40%现有他汀达到LDL-C降低30－40％所需剂量（标准剂量）*药物剂量，mg/日LDL降低，％阿托伐他汀10†39洛伐他汀40†31普伐他汀40†34辛伐他汀20－40†35－41氟伐他汀40－8025－35瑞舒伐他汀5－10‡39－45*所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书†这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6％‡对于瑞舒伐他汀，最大剂量为40mg；5mg的疗效是在FDA报告的10mg疗效基础上减去6％估计的。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病患者需要格外关注药物的安全性药物间相互作用肌毒性肝毒性ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：使用小剂量他汀和贝特避免用于合并上述各种情况之一时为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药。抗栓药物的合理应用NSTEACS急性期治疗对于所有NSTEACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级）阿司匹林NSTEACS急性期治疗NSTEACS急性期治疗对阿司匹林过敏的NSTEACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C)应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议PCI中的抗栓治疗对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75～325mg（1级）对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级）对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75-100mg/d（1C+级）阿司匹林PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade1A)雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程：年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素•卒中病史•TIA或栓塞病史•年龄75岁•中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭•高血压病史•糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋