脑出血

xjj脑出血概念脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素发病机制•脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。•高血压→脑内动脉硬化→微动脉瘤→破裂出血（血压剧烈波动）→血压进一步升高→血管痉挛→坏死、破裂（缺血缺氧）脑出发病机制血发病机制：高血压脑血管病变用力情绪激动血压升高血管破裂高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现不同出血部位的临床表现基底节区出血脑桥出血小脑出血脑室出血脑叶出血基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。2、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行为。谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的错觉错视。肌力的分级？0级完全瘫痪、肌力完全丧1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可移动位置，但不能抬高3级可抬起肢体但不能抵抗外力4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常CT表现•CT是诊断脑出血的首选，血肿呈特征性的高密度，还可发现临床表现不明显的小血肿。•按病程分为：–急性期1W内，出血3-4小时高密度达高峰–吸收期2－8W，3W等密度，4-6W可见环状增强–2-3个月后形成卒中囊。脑出血辅助检查MR表现1、可发现CT不能确定的脑干或小脑的小灶出血，分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死。2、高场强条件下血肿按时相分5期超急性期（24h内）急性期（2－7d）亚急性期(8-30d)慢性期(1-2m)残腔期(3m后)CTA,MRA表现2020/3/10适用于原因不明的脑出血，以及怀疑动脉瘤、血管畸形等患者。对于血压正常的年轻人可通过查因DSA脑脊液检查2020/3/10目前已不用脑出血西医的治疗原则控制血压，防止再出血控制脑水肿维持生命功能和防治并发症脑出血的治疗方向通过CT扫描明确诊断呼吸功能障碍血压抽搐颅内压持续出血症状发生机械通气降压药物预防甘露醇血栓形成治疗措施未来目标：早期干预，靶向治疗开颅术立体定向抽吸脑出血的治疗要点急性血压管理研究证实早期降血压改善预后，但急性期降压的靶目标存在争议。指南（2011）推荐：当收缩压超过180mmHg或舒张压超过100mmHg时应予以降压。目标：保持血压在160/90mmHg。急性脑出血患者将收缩压降至140mmHg安全，但平均动脉压下降不宜40%，避免增加缺血性卒中风险。并发症的防治：感染：肺部、泌尿系感染高血糖应激性溃疡心脏并发症肾功能障碍癫痫压疮深静脉血栓，栓塞风险针灸治疗2020/3/10辩证一、中经络主症：半身不遂，舌强语謇，口角歪斜，神志清。常见证型：风痰阻络：肢体麻木，头晕目眩，苔白腻或黄腻，脉弦滑肝阳上亢：面红目赤，眩晕头痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦有力。气虚血瘀：肢体软弱，偏身麻木，面色淡白，气短自汗，舌暗苔白，脉细涩。临床证型还可见痰热腑实、阴虚风动等。此证病见经络阻滞，或未及脏腑，或脏腑功能失常已渐见复原，而经络气血仍然受碍。二、中脏腑主症：突然昏仆，神志昏昧，并见半身不遂，舌强失语，口角歪斜等。可分为：闭证和脱证1、闭证：神志昏迷，牙关紧闭，双手握固，肢体强痉，二便闭塞，多属实证。根据疾病的阴阳属性分为阳闭和阴闭。阳闭是闭证兼有热象；阴闭是湿痰闭阻清窍。2、脱证：目合口张，手撒，遗溺，气息短促，四肢逆冷，脉散或微。辩证常规针刺法醒脑开窍针法张力平衡针法分期治疗治疗头针疗法随症加减：风痰阻络者，加风池、丰隆、阴陵泉、合谷熄风化痰。肝阳上亢者，加太冲、行间、阳陵泉清肝潜阳。痰热腑实者，加膻中、中脘、天枢、丰隆、上巨虚、曲池。气虚血瘀者，加气海俞、膈俞、脾俞、血海以益气活血。阴虚阳亢者，加三阴交、太溪、太冲、风池滋阴潜阳。瘀阻脑络者，加膈俞、血海、三阴交、百会活血通络。语謇加廉泉、通里，或金津、玉液点刺放血；口喎流涎，配颊车透地仓，下关透迎香。中风恢复期后遗症期针灸治疗常规针刺疗法－治疗脑卒中早期或软瘫期治法：醒脑开窍，疏通经络。穴位：内关、人中、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里。中风恢复期后遗症期针灸治疗醒脑开窍针法－治疗脑卒中早期和恢复期针刺操作：以针刺为主，补泻兼施。内关用捻转泻法行针１－３分钟；三阴交，足三里用提插补法；刺极泉在原穴位置下两寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢麻胀或抽动为度；尺泽、委中直刺，提插泻法，以肢体抽动为度。中风恢复期后遗症期针灸治疗醒脑开窍针法－治疗脑卒中早期和恢复期脑卒中痉挛瘫痪呈痉挛性；肌张力增高，腱反射亢进。张力平衡针刺法，选用伸肌、屈肌侧有效穴位，根据两侧痉挛、弛缓的不同，施以不同手法，改善肌张力，缓解偏瘫痉挛状态。治法：协调阴阳，缓解痉挛，通络起废。中风恢复期后遗症期针灸治疗张力平衡针法－治疗脑卒中痉挛瘫痪技术。用于中风恢复期、后遗症期上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉取穴仰卧位，患侧上肢置体旁，手臂伸直，掌心向躯干；患下肢月国窝处垫高，支撑踝关节使其保持中立位。体位中风恢复期后遗症期针灸治疗强化手法：后取上肢伸肌、下肌屈肌侧穴位，快速进针，得气后行较强的提插捻转手法。技术标准：痉挛劣势侧的针刺手法可较强，进针动作柔和，快速刺入皮下，根据肌肉丰厚度，提插捻转，以出现较强针感为度，出针较快。手法弱化手法：先取上肢屈肌、下肢伸肌侧穴位，快速进针后行柔和均匀的捻转手法。技术标准：痉挛优势侧的针刺手法不宜过强。进针动作轻柔快捷，快速进针，捻以不出现肌肉抽动为度，出针轻慢。中风恢复期后遗症期针灸治疗头针疗法电针疗法偏瘫对侧运动区足运感区偏身对侧感觉区平刺入头皮，快速捻转，同时让病人活动患肢，每次留针30分钟。每日或隔日一次。对侧血管舒缩区两侧胸腔区中风恢复期后遗症期针灸治疗讨论1、脑出血的针灸干预时机及针刺注意事项2、脑出血预后判断3、脑出血与脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别4、脑出血的常见死因2020/3/10