医患关系与伦理学

医患关系和伦理学医患关系的本质•医学最根本的存在理由（目的）是：一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他•求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系双主体：发起提供病人的希望与企求•希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来•希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术•要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情•不愿被医生所放弃•专业人员的作用（世界卫生组织）：-作为主要卫生服务提供者服务于民众，并根据伦理原则强化服务对象的依从性-具体实施决策与操作步骤，并提供及时反馈-作为持久的信息资源，向个人与社会优先地、最大限度地提供有关健康的考虑现代医学医患关系的“信任危机”•医患关系的“物化”常见误区：$?医/患/政各方？医—见病不见人/依赖辅助检查/忽视心理情感服务患—依赖好药/轻视行为改善政—“物价”？“人价”？-忽视了医学传统中相互信任的医患关系-妨碍了向患者提供整体的、基本的照顾政策偏差医生变形医患矛盾•找回病人心目中的医生形象？•政策导向•医生主动医患关系的“信托”模型•医患关系的特点：–在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位–医患关系是一种比较亲密的关系–患者的就医行为隐含着对医生的信任可将此关系视为一种“信托关系”—信任和托付信托关系的两个基本性质•医患关系的“行仁性”（医高于患）•医患关系的“契约性”（双方平等）–双方具有独立人格，医疗决策能力有差异–双方具有不同的价值和信念、利益和目标–双方关系自愿建立，也可随双方意愿中断–契约关系要求双方互相尊重，并给予病人较多决定权全科医疗：以人为本的照护•服务者：健康/疾病一体化管理特点：人性化/综合/连续/可及/协调•服务对象：保持健康/治疗疾病特点：无病/亚健康/小病/慢病“自我医疗”“久病成医”寻求责任分担者主动/求助医学伦理学基本原则—为某一行动应该做/不应该做提供理由1、有利原则Beneficence•“确有助益”治愈/缓解病人疾病，解除/减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；便利病人•“不伤害”不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发生有意/无意造成的伤害，如因疏忽大意造成的伤害-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应-可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应需权衡：如何趋利避害？医疗行为的“双重效应”案例一重感冒患儿就医时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。问题:-医生出于什么考虑？-家长出于什么考虑？-不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？案例秋季一高血压老年患者就医时，要求医生给予丹参注射液静脉点滴，以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行“预防性输液”。问题:-医生出于什么考虑？-病人出于什么考虑？-为什么会出现普遍的“输液现象”？-在医疗改革的新形势下，根据伦理原则，医生应该怎么办？2、尊重原则Respect-尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利-尊重病人在医疗中的自主权基本的医疗护理权–病情所需的–尊重人的–公正的–负担得起的关于危重患者有得到及时抢救的权利“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。-国务院1994年9月1日《医疗机构管理条例》必须尊重危急重病人的优先获得救治的特权——禁止推诿病人自主权（自我决定权）•自主权---一个人就有关自己的问题作出决定的权利•丧失/不具备行为能力的患者---家属或监护人代理同意•自主权不是绝对的----对自己或他人有害的决定：家长主义干涉案例一5岁患儿因“哮喘”急诊就医。家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。•问题：医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？影响遵医行为的因素加强因素对医生的接诊/处理满意医患沟通清楚直接，涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力减弱因素对病程/用药方法误解动力不足,不当观念所致用药剂量/不良反应问题经济上不能承受不满医生接诊医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够如何对待不遵医的病人？表：不遵医的评估原因临床策略交流问题应再次向病人解释其对诊治的需要不信任确认不信任的问题让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望医生指导病人行为时：一，最重要的内容最先提供二，重要的内容必须强调23遍三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆四，较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解•讨论发现适宜的病人管理目标降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等-具体、个体化、可操作（见缝插针/生活化）-重点突出，循序渐进-重视病人自主权（？方市场）-注意经济因素：成本—效益最大化-重视家庭/亲友/社区支持3、知情同意原则InformedConsent•讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗•概念来源于二战后的纽伦堡审判•应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域•知情同意的四要素-信息的告知-信息的理解-同意的能力-自由表示的同意*在所有干预中都应得到知情同意：•必须提供的信息：何种？多少？—有争议•医师掌握信息中仅有一部分相关内容可以让病人知道—需要对信息进行选择•“专业服务标准”：提供在类似情况下一般医生愿意常规提供的信息（从医生出发）•“理智人的标准”：提供一个理智的病人对是否需要承受有风险的疗法做决定时所需要的全部信息（从病人出发）必须提供的信息：满足病人需要•病人情况的性质（如：高血压）•建议疗法的描述（如：特定的药物）•建议疗法的益处（如：高血压的控制，并导致疾病危险的降低）•建议疗法的风险（如：该药物的副作用）•替代方法（如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）•建议疗法的花费知情同意的“医学防御”功能（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）•医学防御需要保留完整的资料（应包括一切与病人有关的重要资料）•医学防御中的知情同意涉及：？？-手术操作之后可能出现的危险性-诊断检查-药物治疗-操作程序/书面记录（家庭输液？）关于家庭输液协议书——•有无法律保护作用？•其实质是？•写法——遣词造句？家庭输液协议书（内容讨论）静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。二、我方的职责是：1、严格执行无菌操作及查对制度/2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去/3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。病人/家属签名：护士签名：日期：建议：家庭治疗操作记录单日期/时/分药物及操作记录输液速度(滴/分钟)病情记录(BP/P/R/T/心肺听诊等)护士签字病人/家属签字（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）姓名性别年龄诊断住址电话案例山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患儿。一日，主任查房指示上午行气管切开术。根据“知情同意”的原则，五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。家长对手术的危险非常惧怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。•医生的做法有问题吗？•主要是哪位医生的做法不对？案例：早产儿吸氧问题1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，体重仅有1700克，医院对新生儿进行了一级护理，并对他持续或间断地低流量输氧。经过23天的护理，母子平安地离开了医院。其母在读书中发现“早产儿吸氧不能超过3天，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱视，重者失明……”。患儿当时吸了11天氧，但吸氧方式记录不详。医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新生血管——表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故技术鉴定委员会于2000年8月31日做出重新鉴定，结论为：该医疗纠纷构不成医疗事故。2000年9月15日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：①患儿系早产儿，存在吸氧指征，但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。②医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失54万余元。（教训：1）产科的儿科知识？2）吸氧应详细记录）4、公正原则Justice•“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予其应得的或应有的东西–形式上的公正原则–实质上的公正原则有限资源的分配？5、保密原则Confidentiality•对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况例外：-法律要求-坚持保密对他人的伤害医生对患者本人所负的责任保护患者隐私权•隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）•隐私权：对自己身体/精神享有独处的权利隐私可直接影响人的社会地位和尊严，一旦泄露隐私，可能为患者带来巨大的精神/生活压力，甚至更严重后果案例一精神病人在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，而准备安排他住进精神病院。但在住进医院前，他已杀掉了他的女友。•医生的做法对吗？•谁对此责任大些？案例一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？基层医疗案例退休工人，男，67岁，既往有慢性支气管炎、肺气肿、高血压和冠心病。一次去社区诊所就诊，医生对其血压高（170/70mmHg）给予博苏。病人回家后阅读说明书，发现其为受体阻滞剂，认为对COPD不利，遂返回诊所要求医生改药。•医生：你为什么要改药呢？•病人：我患有慢性支气管炎和肺气肿。•医生：我开的这种药是治疗高血压的，不是治疗慢性支气管炎和肺气肿的。•病人：这种药是受体阻滞剂，对于肺气肿病人不能用呀！•医生：你是医生，还是我是医生？让你吃你就吃呗，哪来这么多事？•病人（指说明书）：您看看这上面写的，我到底能吃不能吃？•医生：我没有时间！•病人要求退药，医生不允。病人愤然离去，并说：以后我再也不到这里来了！问题：1、医生的做法对吗？如何理解医生的这种行为？2、病人可能通过什么途径获得有关此新药的知识，做出“不能吃”的判断？3、病人的做法意味着什么？4、可能的结局是什么？5、由此可以引出哪些值得深思的问题？如：-医生的临床思维方法与接诊方式-病人的权利和健康意识-医患关系*医生的