外科系统首席医生病历质量评分表

浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分标准(内科系统)试行科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性101.初步及入院诊断依据合理可靠、充分2.诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1.缺初步诊断或诊断错误扣5分2.缺入院诊断或诊断错误扣5分3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分5.主要诊断错误扣7分6.出院时未确诊扣4分7.诊断不统一扣2分首次病程录71.在入院后8小时内完成首次病程录2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理3.鉴别诊断4.诊治方案具体合理明确5.住院医师或以上医师书写1.在8小时内未完成扣7分2.重点不突出，逻辑性不强扣2分3.无鉴别诊断扣4分，缺实质性鉴别诊断扣2分4.辅检及治疗方案不具体各扣1分5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分三级查房101.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房2.主管医师对新病人48小时内首次查房3.主管医师每天查房，其本人每3－5天记录病程一次4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识6．上级医师应在48小时内签名1.对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分2.主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分3.主管医师3-5天未记病程录扣1分4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5分6.48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分病情讨论记录101.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）1.缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分2.记录不全面扣2分分析2.疑难病例讨论，记录规范全面3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析6.术后即时完成术后病程录7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8.手术病人有麻醉会诊记录3.病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分4.缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分5.缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分6.缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分7.目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分8.麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分知情谈话记录201.危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录2.入院后72小时内或术后病情告知3.术前知情谈话操作医师签字4.医师、患方签字1.缺一种记录扣10分，记录有缺陷扣4分2.缺知情谈话扣8分，谈话不规范扣6分3.缺操作医师签字扣3分4.缺医师、患方签字各扣5分，缺与患者关系、时间填写各扣2分5.缺告知书或授权书扣10分检查合理及时151.按病合理及时检查2.医嘱与检查结果一致3.特殊检查及有创操作记录1.检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2.检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3.医嘱与检查结果不一致扣4分4.特殊检查、有创操作缺记录扣7分治疗合理性151.规范使用抗生素2.药物使用合理3.疗效观察、分析记录1.1用抗生素缺有样必采扣5分1.2抗生素选用缺依据扣5分2.更换抗生素缺记录扣3分3.辅助用药过多扣3分（三种以上）4.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分5.缺病程观察及分析记录扣3分出院录、死亡记录81.住院期间的主要检查，治疗及效果2.出院时病人全身及局部状况3.病人出院带药及注意事项4.自动出院原因5.死亡抢救经过及死亡时间记录6.需住院医师（三年内）及主治医师双签名7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间1.缺出院（死亡）记录扣6分2.记录缺一项扣1分3.出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分4.死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分6.缺首次随访时间扣3分7.注意事项缺乏针对性扣2分书写整洁51.字体工整清楚、不涂改、不粘贴2.医嘱书写清楚、准确、及时签名1.字体不工整扣2分2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分3.关键字涂改扣5分4.医嘱涂改一处扣0.5分浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分表(外科系统)试行科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性101.初步及入院诊断依据合理可靠、充分2.诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1.缺初步诊断或诊断错误扣5分2.缺入院诊断或诊断错误扣5分3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分5.主要诊断错误扣7分6.出院时未确诊扣4分7.诊断不统一扣2分首次病程录71.在入院后8小时内完成首次病程录2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理3.鉴别诊断4.诊治方案具体合理明确5.住院医师或以上医师书写1.在8小时内未完成扣7分2.重点不突出，逻辑性不强扣2分3.无鉴别诊断扣4分4.辅检及治疗方案不具体各扣1分5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分三级查房101.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房2.主管医师对新病人48小时内首次查房3.主管医师每天查房，其本人每3－5天记录病程一次4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识6．上级医师应在48小时内签名1.对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分2.主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分3.主管医师3-5天未记病程录扣1分4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5分6.48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分病情讨论分析记录101.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）2.疑难病例讨论，记录规范全面3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析6.术后即时完成术后病程录7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8.手术病人有麻醉会诊记录1.缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分2.记录不全面扣2分3.病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分4.缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分5.缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分6.缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分7.目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分8.麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分手术合理/操作规范、记录完整151.正确书写手术经过、病灶描述、主刀签字2.完整记录病人抢救治疗经过、病危通知的合理性及记录3.按级别分类手术4.手术指征合理、术式正确5.更改术式有谈话记录1.越级手术或进修医师单独手术不得分2.手术指征错误扣10分，术式选择错误扣6分，术式与术前不一致或更改，未请示、谈话各扣3分3.手术经过不确切扣5分，记录不及时扣2分4.未描述病灶扣3分5.术后病程记录书写不规范扣2分6.术后谈话书写不规范扣2分7.抢救记录描述不完整扣2分，有缺陷扣1分知情谈话记录151.危重、术前病人、有创操作、输血知情同意记录2.术前小结中术前诊断、手术指征、术前准备（包括各种内置物）、手术方式、术中、术后危险性及防范措施详细3.入院后72小时内或术后病情告知4.术前知情谈话操作医师签字5.医、患方签字1.缺一种记录扣10分，谈话不规范扣6分2.缺主刀签名扣3分3.缺医、患方签名各扣5分4.缺术前小结扣3分，小结不规范扣2分5.缺防范措施及危险性扣3分6.缺术前准备扣2分7.缺告知书或授权书扣10分检查合理及时101.按病合理及时检查2.医嘱与检查结果一致3.特殊检查及有创操作记录1.检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2.检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3.医嘱与检查结果不一致扣4分4.特殊检查、有创操作缺记录扣7分治疗合理性101.规范使用抗生素2.药物使用合理3.疗效观察、分析记录1.1用抗生素缺有样必采扣5分1.2抗生素选用缺依据扣5分1.更换抗生素缺记录扣3分2.辅助用药过多扣3分（三种以上）3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分4.缺病程观察及分析记录扣3分出院录、死亡记录81.住院期间的主要检查，治疗及效果2.出院时病人全身及局部状况3.病人出院带药及注意事项4.自动出院原因5.死亡抢救经过及死亡时间记录6.需住院医师（三年内）及主治医师双签名7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间1.缺出院（死亡）记录扣6分2.记录缺一项扣1分3.出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分4.死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分6.缺首次随访时间扣3分7.注意事项缺乏针对性扣2分书写整洁51.字体工整清楚、不涂改、不粘贴2.医嘱书写清楚、准确、及时签名1.字体不工整扣2分2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分3.关键字涂改扣5分4.医嘱涂改一处扣0.5分