漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法

1漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法第一条为了解决漯河市参加基本医疗保险职工社会统筹医疗基金支付最高限额(含统筹基金、个人自负部分及个人帐户支付部分，下同)以上的医疗费用，根据《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。第二条本办法所称的商业补充医疗保险是指漯河市社会医疗保险中心作为投保人．为参加漯河市基本医疗保险的职工集体向中国人寿保险漯河分公司(以下称漯河寿险公司)投保，参保职工作为被保险人，其发生的社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，由漯河寿险公司负责赔偿的医疗保险。第三条本商业补充医疗保险的保险费每人每年36元，由市社会医疗保险中心按月征缴。市社会医疗保险中心根据当月参保职工人数，按每人每月3元的标准向漯河寿险公司缴交本月商业补充医疗保险费。第四条参保职工发生超基本医疗基金支付最高限额部分的医疗费用，由漯河寿险公司负责赔偿，赔偿比例为：2—4万元(不含2万元)部分赔85％；4—8万元(不含4万元)部分赔90％；8万元(不含8万元)以上部分赔95％。每人每年度由漯河寿险公司赔偿的商业补充医疗保险医疗费用的绝对额为12万元。2商业补充医疗保险医疗费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。第五条新参加社会基本医疗保险的职工，自其参保当月起向市社会医疗保险中心缴纳商业补充医疗保险费，当月起享受商业补充医疗保险待遇。第六条商业补充医疗保险赔偿范围执行《漯河市职工医疗保险用药范围》，经市社会医疗保险中心批准的住院以外的特殊用药、特殊治疗、特殊检查等费用，由漯河寿险公司审核赔偿。第七条参保职工医疗费用支出超本年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，发生的医疗费用，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、就医证明、医疗费用有效凭证和医疗证、卡、身份证等到市社会医疗保险中心向漯河寿险公司索赔。漯河寿险公司应及时核定赔偿数额，并在核定后20日内做出赔偿。参保职工本人垫付的商业补充医疗保险费用数额达2万元时，可向漯河寿险公司申请预结，预结比例为50％；对确有困难的参保职工，医疗费超过2万元后，仍可预结50％的医疗费用。第八条本办法实施合同一年一定，市社会医疗保险中心可根据商业补充医疗保险运行状况，经与漯河寿险公司协商，对商业补充医疗保险费、商业补充医疗保险赔偿标准、赔偿限额提出调整意见，报市人民政府同意后执行。第九条用人单位必须按规定缴纳医疗保险费，年度中途拒绝3缴纳商业补充医疗保险费的，暂停其享受商业补充医疗保险待遇。第十条《漯河市职工社会医疗保险暂行规定》中有关定点医院管理的政策同时适用于商业补充医疗保险。第十一条保险人、投保人、被保险人之问发生有关商业补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请有关法律机构裁决。第十二条本办法自发文之日起执行。二○○○年九月十二日