呼和浩特市医疗保险定点零售药店管理实施细则

-1-呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店医疗保险服务管理实施细则第一条为不断提高定点零售药店医疗保险服务管理水平，保障广大参保人员划卡购药权益，根据国家、自治区和我市城镇职工基本医疗保险法律法规及《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（呼政办发[2008]112号）有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。第二条市人力资源和社会保障局“两定机构”领导小组负责对全市定点零售药店进行资格认定。零售药店与招聘工作人员未签订劳动合同和未参加社会保险的，不予认定。对审定通过的零售药店，由市人力资源和社会保障局颁发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》。市医疗保险经办机构负责对定点零售药店工作人员进行培训，并与定点零售药店签订服务协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为一年。期间新增的约定事项可通过补充服务协议予以明确。市人力资源和社会保障局信息中心负责划卡业务联网。第三条定点零售药店应当每年向市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门申请办理年检验证，年检内容重点是定点零售药店上一年度经营状况、履行服务协议情况、为参保人员服务情况。-2-同时，市医疗保险经办机构负责对定点零售药店进行不定期监督核查和年度综合考核（考核办法另定）。年检达标并且考核评分在80分以上的，双方可续签下一年度服务协议。年检未达标或考核评分未达到80分的，责令整改，整改合格的续签下一年度服务协议；整改不合格的，由市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门暂停其定点资格，直至取消其定点资格。第四条定点零售药店营业人员应持证上岗。配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险服务管理；根据基本医疗保险规定建立健全相应的管理制度、明确工作职责，对药品流转及参保人员的药品费用要单独建帐；负责向市医疗保险经办机构提供费用审核相关的资料及帐目清单，定期通报医疗保险协议履行情况。第五条定点零售药店名称、地址、法定代表人或企业负责人、药师、经营范围等发生变化，应当在15日内向市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门和医疗保险经办机构提出申请，确认变更情况。未及时办理变更手续的，视为自动解除服务协议。期间参保人划卡购药发生的费用，医疗保险基金不予支付，已支付的由市医疗保险经办机构负责全额追回。第六条定点零售药店营业时间内至少有1名执业药师或驻店药师在岗。严格按照审方、配方、复核的程序进行药品调配，所配药品必须经具有药师资格以上药学专业技术人员审核无误、签字后-3-方可发药。非药学技术人员不得直接调配处方。除开具处方的医师外，任何人不得更改外配处方药物的配方和剂量。定点零售药店有义务告知参保人员所购药品的使用方法和适应禁忌症等。第七条定点零售药店要规范药品进药渠道，保证药品质量，不得向参保人员销售假药、劣药和过期药品。第八条定点零售药店要严格执行价格政策，不得随意加价，确保参保人员划卡购药与现金价格一致。保持店容整洁干净，药品摆放有序，严格执行处方与非处方药、中药与西药、易串味药分柜摆放的规定，药品明确标价，一药一签。第九条定点零售药店要采取有效措施，保障参保人员合理使用基本医疗保险个人账户资金安全，参保人员划卡购药时，要主动向参保人员提供划卡购药小票。为防止浪费和套现，应告知参保人员购药时，日划卡不超过3次、每次划卡不得超过200元（急重症参保人员持定点医院病情诊断和外配处方者除外）。对单次划卡超过200元以上的参保人员要做好划卡人身份证登记备案工作。第十条定点零售药店有下列情形之一的,发现1次，停网整改1年，发现2次，由市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门取消其定点资格。整改期间暂停服务协议。（一）拒绝为参保人员提供划卡购药小票的；（二）未明码标价，随意加价，参保人员划卡购药价格高于现金售价的；（三）营业时间内执业药师或驻店药师不在岗的；-4-（四）营业人员无上岗证的；（五）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；（六）使用参保人员个人账户资金直接或者变相销售非医保范围保健品、医疗器械的；（七）与参保人员共同违规划卡套现，销售非医保范围物品的（参保人员处罚为停止享受待遇一年）；（八）采取促销、赠送、现金返还等不正当竞争手段扰乱正常医保购药秩序，造成不良影响的；（九）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；（十）为未定点机构提供划卡结算医保费用的；（十一）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；（十二）市食品药品监督管理和工商行政管理等有关部门责令停业整改期间，仍在为参保人员提供医保划卡服务的；（十三）不配合市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门和医疗保险经办机构开展业务和检查考核的；（十四）连续三个月未提供医保服务且不进行歇业备案的；（十五）将本店柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；（十六）对本店新招聘人员未按规定签订劳动合同和参加社会保险的；-5-（十七）受理群众举报或投诉经查实的；（十八）法律法规规定的其它违法违规行为。第十一条鼓励参保人员和人民群众对定点零售药店违规行为实名举报和投诉。举报人须如实提供相关物证（个人账户IC卡、购药小票、假冒伪劣药品、促销单等），对举报定点零售药店发生的违规行为，一经查实，要追回该药店违规金额并处违规金额3-5倍罚款奖励给举报人或投诉人。定点零售药店要在明显位置设置举报箱并张贴举报和投诉电话。举报和投诉电话：5181211、5181346。第十二条市医疗保险经办机构将在全市范围内开展诚信药店创建活动，加强定点零售药店的自律管理和医疗保险基金安全管理。第十三条在定点零售药店资格审定以及履行服务协议过程中，如果发生纠纷，可通过行政复议和医疗保险行政争议的有关途径解决。第十四条本细则由市人力资源和社会保障局医疗保险行政主管部门负责解释。第十五条本细则自发布之日起实施。