帕金森病的康复

帕金森病的康复帕金森病的康复•概述•临床表现•帕金森病的临床诊断：•鉴别诊断•帕金森病的临床治疗•帕金森病的康复治疗概述•定义•分类•流行病学•病因•病理•生化改变定义•帕金森病（PD)又称震颤麻痹，是一种慢性、进行性的中枢神经变性疾病。它以静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反应异常为主要特征。分类•根据病因，可分为原发性帕金森病和继发性帕金森病，后者也称为帕金森综合症，主要包括脑血管性帕金森综合症和感染性帕金森综合症、药物性帕金森综合症、中毒性帕金森综合症等。流行病学•帕金森病是中老年人的慢性神经系统退行性疾病，尤多见于老年人•50岁以上患病率为500/10万，60岁以上为1000/10万，70岁以上1500/10万•半数左右成为严重残疾病因•年龄老化：促发因素•环境因素：MPTP及类似毒素•遗传因素：不完全外显的常染色体显性遗传病理•主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，以黑质致密部多巴胺能神经元为著•黑质多巴胺能神经元减少50％以上生化改变•酪氨酸羟化酶减少•多巴脱羧酶减少•黑质多巴胺神经元缺失•纹状体多巴胺显著减少临床表现•静止性震颤：静止性震颤，呈“N”型发展•肌强直：铅管样或齿轮样强直•运动迟缓（少动）：面具脸•姿势步态异常：屈曲体姿、慌张步态•其他症状：自主神经症状、精神症状静止性震颤•频率4～6Hz，呈“搓丸样”动作•安静或休息时出现或明显•老年患者常无静止性震颤，当老年人坐着，双手放于膝部，不易检出静止性震颤，只有行走、兴奋、焦虑时明显•对天气变化较敏感，也是全身情况好坏的标志肌强直•“铅管样”或“齿轮样”肌张力增高•肩胛带和骨盆带肌肉的强直更为显著•老年患者的肌强直可引起关节疼痛•疾病后期与站立或行走时可出现髋关节疼痛：关节的营养血管和肌力减退，关节受体重压迫•“缓慢下落”、“路标现象”运动迟缓（少动）•转身和行走困难，“慌张步态”，两足擦地行走，上肢伴随动作减少或消失•可影响呼吸肌表现呼吸不畅•声音低、不能发音、“慌张言语”•“面具脸”姿势步态异常•屈曲体态：头前屈、上身前倾、髋关节和膝关节微屈，呈“S”型•慌张步态：小步前冲，越走越快•转身困难：连续小步使躯干和头部一起转弯•起步和止步困难其他症状•植物神经障碍：唾液增多、皮脂外溢、出汗增多、体温增高、下肢水肿、胃纳差和便秘，老年患者常于夜间大量出汗•精神症状：老年患者常见抑郁症、认知功能减退、视幻觉帕金森病的临床诊断：•凡中年以上发病，有静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反应异常（如慌张步态）四大基本症状中的两种以上，又找不到确切病因者，即可诊断为帕金森病。•有些患者还有便秘、留涎、皮脂溢出、多汗、怕热、排尿不畅、体位性低血压、皮肤网状青斑、下肢浮肿和精神症状。•实验室和神经影像学诊断几乎没有特异性。鉴别诊断•老年性震颤：•家族性或良性震颤：•甲状腺功能亢进：•帕金森综合征：•橄榄-桥脑-小脑萎缩：1.老年性震颤：•具有下列特点可与帕金森病（PD）鉴别：①震颤幅度小、频率快；②震颤出现于随意运动中；③肌张力不高；④用安坦等药物无效。2.家族性或良性震颤：•与帕金森病（PD）的鉴别点为：①震颤在随意运动时加重，静止时减轻；②有家族史；③肌张力正常；④饮酒或用心得安治疗可使震颤显著减轻；⑤用安坦等抗帕金森病药无效。3.甲状腺功能亢进：•下列特点有助鉴别：①患者多为年轻人；②震颤幅度小、频率快；③肌张力正常；④有甲状腺功能亢进的症状和体征。4.帕金森综合征：•继发性帕金森病（PD）具有以下两点可与原发性帕金森病区别：①有明确的病因，如脑炎、中毒、颅脑外伤、应用药物史；②有相应原发病的症状体征。5.橄榄-桥脑-小脑萎缩：•具有以下特点可与原发性帕金森病区别：①发病年龄多在30岁左右；②多有家族史；③疾病早期即有小脑共济失调，晚期才出现帕金森病症状、体征。帕金森病的临床治疗•药物治疗：•外科手术治疗:药物治疗：•抗胆碱能药（如安坦、丙环定等）•多巴胺替代药（如左旋多巴、美多巴、帕金宁等）•多巴胺受体激动剂（如嗅隐停、硫丙麦角林、泰舒达等）•金刚烷胺•托卡朋等外科手术治疗:•苍白球切断术•电极深部脑慢性刺激术•胎脑和干细胞移植等。帕金森病的康复治疗•康复目标：•康复评定：•康复措施：康复目标•保持主被动的ＲＯＭ，特别是伸展方面的•改善运动的速度、柔软度和灵巧度，改善重复和交替运动的协调。•增加姿势稳定性，加强躯干旋转、体重转移和平衡训练。•进行扩胸训练，增大肺活量。•让患者学会松弛训练。•进行步行训练，特别注意增大步长、步行基底宽度及髋的屈曲和行走时手足的协调性，改善停止、起步、转弯和转身的稳定性和灵活性。•增强日常生活活动的能力，教给患者简化作业和节省能量的技术。•通过运动和作业疗法，兼受防止便秘、骨质疏松、压疮等并发症。康复评定：•在损伤水平的评定主要依据临床表现：静止性震颤、肌肉强直、动作缓慢和体位反射受损及帕金森慌张步态等。•病情严重的患者不能运动，肌力和耐力丧失，生活不能自理。•康复的评定应围绕损伤、活动、参与三个水平进行，主要评定个体的活动能力和社会参与能力。康复措施•患者的主动性放松训练•松弛训练•进行放松的呼吸训练•关节活动度范围内的主动和被动训练•神经发育疗法•其它主动性放松训练•即缓慢的刻板的肢体和躯干的放松运动训练。如对于轻、中度病情的患者，训练中应反复要求在站立、行走时放松、缓慢“正步走”，即抬头挺胸、伸直并高抬腿、一步一口令地慢走。对上肢和躯干也应采取缓慢、持续的刻板运动训练。松弛训练•即是缓慢的前庭刺激,如柔顺地来回摇动,或摇动及转动椅子,都可以降低强直和提高运动能力。也可在垫子支持位置完成缓慢节奏的转动运动。运动要从被动到主动,从小范围到全身,有序地进行。这不仅对帕金森病的强直有松弛作用,也能克服因少动带来的不良效应。放松的呼吸训练•在灯光较暗的安静场所，让患者微闭眼睛，全身尽可能地放松，然后进行缓慢的腹式呼吸运动。关节运动范围训练•重点是加强病人的伸展肌肉范围,牵引缩短的、绷紧的屈肌,特别是挛缩的肌肉。可用持续被动牵拉的方法,以增加活动范围。•训练要在被牵拉的肌肉最大范围内进行,否则可能刺激疼痛受体和产生反跳性肌肉收缩。对关节囊很紧密或关节周围的韧带很紧的病人,可用关节移动技术手法,选择分级的辅助运动。神经发育疗法•运动转换控制、平衡训练：如在活动头和躯干中作旋转、坐和站立的活动和运动变换,如从俯卧到坐、从坐到站、从侧坐到爬行等都是有用的。•如果病情影响到进食,则应作嘴、颊、咀嚼的开闭运动,与颈控制(头稳定在正中位置)结合。冰块也可促进舌、面、舌骨肌肉的正常运动。•对于痉挛的肌肉使用神经生理学方法进行治疗，如应用PNF。其他•在日常生活中，鼓励患者做自己力所能及的日常生活活动。并根据患者的实际情况，把日常生活活动的某些内容简化。•日常生活活动能力的训练•步态训练•言语训练•帕金森病的合理饮食①日常生活功能训练•如：自行穿脱柔软、宽松的衣服，以加强上肢活动及上、下肢配合训练。对自行起床有困难者，可将床头抬高，在床尾结一个绳子，便于病人牵拉起床。避免坐过软的沙发及深凹下去的椅子，尽量坐两侧有扶手的坐具，也可将椅子后方提高，使之有一定倾斜度，便于起立。②步态训练：•每天有计划地进行原地站立以及高抬腿踏步，站立位、坐位做左右交替踝背屈；向前、向后跨步移动重心等运动练习。•在行走时，步幅及宽度控制可通过地板上加设标记，如行走线路标记、转移线路标记或足印标记等，按标记指示行走以得到步态控制，也可在前面设制5.0-7.5cm高的障碍物，让病人行走时跨越。②步态训练：•如有小碎步，可穿鞋底磨擦力大的鞋，如橡胶底，使走步不易滑溜。前冲步态时，避免穿有跟或斜跟的鞋，平跟鞋可减慢前冲步态。手杖可帮助病人限制前冲步态及维持平衡。（3）言语训练：•帕金森病患者多有声音嘶哑、发音困难、讲话不清，因此也应进行适当的发音练习，能提高音调、音量及说话的清晰度。寻找僻静处，心情放松，闭目站立、发音尽量拉长，音量尽量放大，反复练习，放声朗读报刊、小说等或多与别人交流，通过长期有效的交流谈话来保持言语功能。帕金森病的合理饮食（1）•应结合病人情况，饮食喜好，注意食品的配比结构，副食、荤素以及花色品种的搭配。多食富含纤维素和易消化的食物，多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻、脱脂牛奶等可促进脑内多巴胺的合成，适当控制脂肪的摄入。帕金森症合理饮食（2）•蛋白质饮食不可过量，盲目地给予过高蛋白质饮食可降低左旋多巴的疗效，因为蛋白质消化中产生的大量中性氨基酸，可与左旋多巴竞争入脑而影响其疗效。因此在膳食中适当给予蛋、奶、鱼、肉等食品，保证蛋白质的供应，每日需要量为0.8-1.2g/kg体重。如有发热、褥疮等情况应增加蛋白质的供给量。帕金森症合理饮食（3）•对咀嚼、吞咽功能障碍者，进食时以坐位为宜，应选择易咀嚼、易吞咽、高营养、高纤维素的食物。进餐前回想吞咽步骤。进餐时让其将口腔多余的唾液咽下，咀嚼时用舌头四处移动食物，一次进食要少，并缓慢进食，进餐后喝水，将残存食物咽下，防止吸入性肺炎。帕金森症合理饮食（4）•对于伴有糖尿病的患者，应给予糖尿病饮食；伴有冠心病及高血压的病人，以高糖、高维生素，适量蛋白质饮食为宜，限制动物脂肪和食盐的摄入。谢谢！