骨折的基本知识

骨折的基本知识骨二科概述•骨骼是全身的坚硬的骨架，能维持体形、支撑体重，与关节、肌肉和韧带共同组成人体的运动系统•骨折是运动系统的严重损伤之一•战伤中四肢伤占60.7%，其中骨折占60%骨折的定义、成因、分类定义：骨的完整性或连续性中断•成因：暴力的种类及其致伤机制直接暴力：骨折发生于暴力直接作用的部位间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折肌肉拉力（牵引暴力）：撕脱骨折肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着处骨质折断积累性劳损（长期劳损）、疲劳骨折：长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折外伤性骨折：健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂骨骼疾病：病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），遭受轻微外力即断裂骨折分类•按骨折处是否与外界相通闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通按骨折的程度及形态•不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折•完全骨折：横、斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、骨骺分离•稳定性骨折：骨折复位后经适当外固定不易发生再移位•不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者骨折段的移位•相关因素暴力的大小，作用方向及性质•肢体远侧段的重量•肌肉的牵拉力•搬运与治疗不当诊断依据•外伤史：受伤时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小、伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴，伤口污染、自觉症状、功能障碍和处理经过等•症状：疼痛、肿胀、功能障碍等；伤口流血（共性：创伤、炎症）•体征骨折专有体征•畸形：骨折段移位后，受伤体部的形状改变•反常活动：在肢体没有关节的部位骨折有不正常的活动•骨擦音、骨擦感：骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉其他体征•全身表现：休克、体温升高•局部表现：•压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点•局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡•功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛•伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴•骨传导音减弱或消失X线诊断•X线普通平片正侧位（至少包括邻近的1个关节）•CT（脊柱骨折、关节内骨折）•诊断意义：指导治疗，客观法律依据骨折的并发症•早期并发症休克内脏损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤周围组织损伤脊髓损伤脂肪栓塞感染：开放性骨折-化脓性，厌氧性骨筋膜间隙综合征：小腿，前臂掌侧晚期并发症•创伤性关节炎•关节僵硬•缺血性骨坏死•坠积性肺炎•压疮•损伤性骨化：肘、髋•骨折不愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间而仍未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化的骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。•骨折延迟愈合：X线片显示骨痂出现较晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。•骨折畸形愈合：骨折愈合未达到功能复位要求，有成角、旋转或重叠畸形。•其他：坠积性肺炎、褥疮骨折愈合过程•血肿形成演进期——纤维愈合期•骨折后血肿形成•血肿机化期：骨内、外膜处开始形成骨样组织•原发始骨痂形成期：临床愈合期•膜内化骨——内外骨痂•血肿，纤维化软骨内化骨——环状骨痂，腔内骨痂•若骨折断端紧密接触：骨痂系统直接成骨—骨折一期愈合影响骨折愈合的因素•全身因素：•年龄：儿童》成人•健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多•局部因素•骨折部的血液供应（正比）•损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合•断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合•感染•治疗不当•手法复位：反复多次•切开复位•持续骨牵引：牵引过度•固定不确定•功能锻炼：过早不恰当；不锻炼•清创不当影响骨折愈合的因素骨折的急救•抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染，迅速转送，以便治疗•一般处理：初步检查，抢救生命，抗休克，通气•创口包扎•妥善固定•迅速而平稳地运送处理方法必须争取在6-8小时内行清创缝合处理原则•早期彻底清创•整复及固定骨折•清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折•预防感染治疗骨折的原则复位、固定、功能锻炼•复位：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用•固定：将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合•功能锻炼：在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症骨折的复位与固定•手法复位与固定•手法复位：应用手法使骨折复位，其要点解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正•外固定：小夹板，石膏绷带，外展架，持续牵引，外固定架复位标准解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响，其中：•骨折部的旋转移位，分离移位必须完全矫正；下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过1cm，上肢前臂双骨折对位对线须良好。•长骨干横骨折，对位应大于1/3，干骺端对位应大于3/4•儿童下肢缩短可在2cm以内切开复位与内固定•切开复位：施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨折段，在直视下将骨折复位。内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等•指征：骨折手法复位失败，有软组织嵌入者；手术复位未能达到功能复位或不能维持复位而严重影响功能者；关节内骨折移位大者；骨折并发主要的血管、神经损伤；多发骨折功能锻炼•连续过程，（骨折复位固定后~骨折愈合）•根据恢复的程度而循序渐进•必须加强“重点关节”的功能锻炼•以主动练习为主，被动练习为辅•必须注意增加有利骨折修复的活动患肢肌肉舒缩活动原则•早期：骨折部上、下关节暂不活动？身体其他各部位关节均应功能锻炼以促进患肢血液循环，利于消肿，防肌肉萎缩，避免关节僵硬。•中期：逐步活动上下关节•后期：患肢关节主动活动，增加活动范围至正常骨折临床愈合标准•局部无压痛及纵行叩击痛•局部无反常活动•X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线•外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察两周骨折处不变形骨折后膳食的选择•骨折病人的一般饮食原则骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种、富有各种营养的饮食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。分期饮食•为了更快更好地促进骨折愈合，骨折病人还应根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段，根据病情的发展，配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成。•△早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，瘀不去则骨不能生、瘀去新骨生。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。•△中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。•△后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等。【禁忌食品】•（1）忌盲目补充钙质钙是构成骨骼的重要原料，有人以为骨折以后多补充钙质能加速断骨的愈合。但科学研究发现，增加钙的摄入量并不加速断骨的愈合，而对于长期卧床的骨折病人，还有引起血钙增高的潜在危险，而同时伴有血磷降低。此是由于长期卧床，一方面抑制对钙的吸收利用，一方面肾小管对钙的重吸收增加的结果。所以，对于骨折病人来说，身体中并不缺乏钙质，只要根据病情和按医生嘱咐，加强功能锻炼和尽早活动，就能促进骨对钙的吸收利用，加速断骨的愈合。尤其对于骨折后卧床期间的病人，盲目地补充钙质，并无裨益，还可能有害。2忌多吃肉骨头有些人认为，骨折后多吃肉骨头，可使骨折早期愈合。其实不然，现代医学经过多次实践证明，骨折病人多吃肉骨头，尤其是浓汤，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因，是因为受损伤后骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下，才能更好地发挥作用，而肉骨头的成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入，就会促使骨质内无机质成分增高，导致骨质内有机质的比例失调，所以，就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲作用，少吃无妨。•（3）忌偏食骨折病人，常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况，机体本身对这些有抵抗修复能力，而机体修复组织，长骨生肌，骨痂形成，化瘀消肿的原料就是靠各种营养素，由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。•（4）忌不消化之物骨折病人因固定石膏或夹板而活动限制，加上伤处肿痛，精神忧虑，因此食欲往往不振，时有便秘。所以，食物既要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、芋艿、糯米等易胀气或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜。•（5）忌少喝水卧床骨折病人，尤其是脊柱、骨盆及下肢骨折病人，行动十分不便，因此就尽量少喝水，以减少小便次数，如此虽小便次数减少，但更大的麻烦也产生了。如卧床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘结。长期卧床，小便潴留，也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。所以，卧床骨折病人想喝水就喝，不必顾虑重重。•6）忌过食白糖大量摄取白糖后，将引起葡萄糖的急剧代谢，从而产生代谢的中间物质，如丙酮酸、乳酸等，使机体呈酸性中毒状态。这时，碱性的钙、镁、钠等离子，便会立即被调动参加中和作用，以防止血液出现酸性。如此钙的大量消耗，将不利于骨折病人的康复。同时，过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少，这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。维生素B1不足，大大降低神经和肌肉的活动能力，亦影响功能的恢复。所以，骨折病人忌摄食过多的白糖。•（7）忌长期服三七片骨折初期，局部发生内出血，积血瘀滞，出现肿胀、疼痛，此时服用三七片能收缩局部血管，缩短凝血时间，增加凝血酶，非常恰当。但骨折整复一周以后，出血已停，被损组织开始修复，而修复必须有大量的血液供应，若继续服用三七片，局部的血管处于收缩状态，血液运行就不畅，对骨折愈合不利。