妇科内窥镜技术进展

妇科内窥镜技术进展一、概况内窥镜技术是微创技术的重要组成部分，外科革命的先锋，改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧。1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科领域，目前已成为妇科最常规的操作技术之一。50-70年代腹腔镜主要应用于检查和简单手术，到70年代飞跃，如手术适应症的扩大、相关专著出版和美国腹腔镜医师协会成立。这期间，我国乃至我省妇产科界开始了腹腔镜的应用。1989年Reich首次的腹腔镜子宫切除术及Querlen的淋巴清除术使妇科腹腔镜手术提升到一个崭新的水平。目前，腹腔镜手术在妇产科领域正显示其显著的优点，并得以确认和广泛应用。但腹腔镜在妇科恶性肿瘤和盆底重建等手术方面还需不断开拓新局面、新领域。宫腔镜作为诊断、治疗宫腔内良性病变的理想手术方式，其适应症正日益拓宽。有人预言在21世纪最初1/4过去后，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜完成。内窥镜技术在发展中国家现状A.Banu（Bangladesh）融合器械、三维解剖、病理生理的知识和解决问题的能力，微创是治疗的标准。发展中国家宫、腹腔镜尽管有一定限制（经济、患者接受程度、种族因素），其发展并不比发达国家慢，但智能化的内镜手术因价格昂贵目前尚受限制。在不同的内镜手术中协调使用手术器械，做所有的输卵管和子宫手术及子宫切除术。二、腹腔镜手术的优势和应用（一）妇科急腹症及时诊断和处理。宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿及卵巢囊肿扭转等。妇科急腹症的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因其是腹腔镜手术的基本概念和普及尺度的表现。输卵管妊娠腹腔镜下切开取胚胎已成为手术治疗异位妊娠的金标准。输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术禁忌症，但国外有许多成功报道。异位妊娠破裂大出血曾被认为禁忌症，但经验丰富者，良好技术设备下，臀高头低位，能迅速找到出血部位加以止血。（二）妇科良性肿瘤卵巢单纯性囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜首选，有的医院此类肿瘤腹腔镜手术已达90-100%。（三）子宫内膜异位症诊断金标准，rAFS分期依据，最好的治疗途径腹腔型、卵巢型都可以通过腹腔镜达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育、减少复发的目的。阴道-直肠型内异，镜下手术有一定难度，但和阴道手术联合，可以增加安全性。不主张对可疑内异症或附件包块的观察和实验性治疗，可能贻误病情，特别是Ca125200iu/ml或影象学提示特别者。现认为各期内异症均适合做腹腔镜手术，国外一些专家在镜下做肠切除治疗肠道内异症，几乎无禁忌症。但国内多数医院对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除或判定为很复杂的手术仍以开腹为宜。（五）慢性盆腔疼痛多原因造成的常见症状，腹腔镜是明确诊断的最好办法。约1/3为内异症，1/3盆腔粘连等，1/3正常盆腔。镜下处理（粘连分离、病变切除），80%可以得到缓解。内异症造成的盆腔疼痛可以通过镜下子宫骶骨神经横断术或骶前神经切除，达到70%以上缓解率。（六）盆腔炎症性疾病20年前是腹腔镜相对禁忌证，现今则急慢性盆腔炎都可进行腹腔镜，阻止炎症进展、减少盆腔粘连及盆腔疼痛、不育。盆腔脓肿引流不彻底将拖延病情，镜下切开引流、附件切除、分离粘连、冲洗炎症部位等改善治疗进程和结果。急性期组织充血水肿、粘连疏松，易于分离，但慢性脓肿常形成致密粘连，手术难度较大。三、内窥镜手术选择问题和新领域开拓腹腔镜手术的适应症应该是审慎的。手术和病人或疾病必须相互完全合适。寻找和实施最合适的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。选择合适的手术病人或疾病手术选择合适的病人不合适×不合适×合适合适最佳选择（一）子宫切除术妇科最常见的手术之一。腹腔镜子宫切除是在开腹和经阴道基础上，或辅助下完成的。各具优点和局限性。需扬长避短。全部腹腔镜子宫切除术(TLH)腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(LAVH)阴道辅助下的腹腔镜子宫切除术(VALH)(二)子宫肌瘤剔除术以单发的、5cm的肌瘤为最佳适应症多发，特别是3个以上，或7cm，或单发15cm（或肌壁间10cm），或位置深入阔韧带，或靠近下段及宫颈肌瘤不适合腹腔镜手术镜下很难检查隐匿于壁间的，或黏膜下肌瘤，增加遗留或复发机会需有熟练的缝合技术镜下电凝、激光、冷冻消解肌瘤的临床价值尚需验证（三）妇科恶性肿瘤充满希望又兼生异议较有共识的是I期子宫内膜癌，子宫切除后需要盆腔淋巴结清除，则镜下施行简便而安全宫颈癌可在镜下作前哨淋巴结切除，以提示改作放疗或继续完成根治性子宫切除宫颈早浸的保留生育功能根治术（trachelectomy），其中一个重要步骤是先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若冰冻切片阴性，再继续以下手术，可以说是腹腔镜的妙用。在卵巢癌诊断和初步临床分期已得以充分应用，先期化疗者亦应以此为依据，“二探”虽有局限性，但其微创却使患者愿意接受。I、II期卵巢癌似可应用腹腔镜，但III、IV期不值得推崇（四）盆腔重建腹腔镜改变了盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的传统手术方式，可以在镜下施行burch手术、宫骶韧带折叠术、骶前阴道固定术等创伤小、恢复快、效果理想，但需非常好的诊治经验和镜下缝合技术（五）选择中的医学和人文原则医学原则：对疾病的诊治策略，即能针对病情给予最合适的手术人文原则：更多地考虑治疗对其生活质量的影响，以及重视病人和家属的意愿，风险和并发问题的知情理解如妊娠期的腹腔镜检查和手术，原被视为禁忌，近年已有报道妊娠中期镜下卵巢囊肿手术，效果理想，但气腹以至CO2对妊娠的影响等均待观察，利弊权衡应能得到病家的知情同意。四、禁忌症技术日趋熟练，禁忌症日趋减少。刘彦“实用妇科腹腔镜手术学”列出：绝对禁忌症：心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉严重心率失常，II度以上房室传导阻滞血液动力学改变败血症相对禁忌症：神经系统疾患血液凝固障碍腹部肿块上界超过脐水平妊娠超过4个月腹壁疝、膈疝肠梗阻过于肥胖多次腹部手术史缺乏经验的手术者（夏恩兰一书）术者注意手术程序和操作本身，熟悉腹腔镜手术各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生有关因素、表现及预防处理措施严格操作规范强化培训，循序渐进。五、并发症的防治腹腔镜手术并发死亡率至少4/10万，镜下操作视野受限，器械和能量均能带来损害，CO2气腹、体位等对身体的影响腹腔镜手术是器械依赖性操作，经验和技巧比在其他手术更有决定性作用。初级阶段常见“低级性问题”：皮下气肿充气针或tracar穿刺而发生的损害包括腹膜后大血管、腹壁动脉（0.005-0.01%）和肠管损伤电操作所致烧伤：肠管、输尿管最常见血管处理不确切而发生出血，如电凝不全、结扎不紧标本在腹腔内丢失有经验的内镜医师常发生“高级性”问题：解剖宫旁造成输尿管损伤，清扫淋巴结时发生出血，严重粘连分离时肠管膀胱损伤等六、腹腔镜手术的进展微型腹腔镜、无气腹腔镜、经阴道水腹腔镜、机械手下的腹腔镜手术远程会诊、手术、示教妇科内镜手术的智能化和模拟程序（L.Mettler,CampusKiel,Germany）将来的内镜手术将是结合应用先进机器和器械通过传感器控制感觉和移动。高精确、微创、出血少，且不依赖于手术者主体移动的确实可行的三维可视区精密操作。DaVinci智能化系统，可使手术者坐在电脑前，通过控制杆完成患者体内的手术。这需要经过虚构本体训练系统的训练。具备除健全的触觉、熟练掌握解剖知识和灵巧外，还需仔细有效应用技术和高精密仪器。宫腔镜适应症、禁忌症及发展趋势（一）诊断和治疗子宫腔内良性病变直视下检查子宫内膜生理与病理改变宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜的敏感性、特异性为94.2%，88.8%，息肉的诊断率最高，为95.3%，95.4%。定位活检，避免盲目诊刮适于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变、不孕症病因检查、异常宫腔影象学改变的鉴别绝对禁忌症：急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受者宫腔镜检查经净后3-7天，子宫内膜较薄，不易出血，黏液分泌少，子宫腔内病灶易于暴露。常采用5%葡萄糖液膨宫，按需稍扩或不扩张子宫颈，置镜后按顺序仔细检视子宫侧壁、输卵管开口、宫底，最后检视子宫前后壁、子宫颈内口及子宫颈管。（二）治疗宫腔病变的微创手术1、功血宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层，组织内膜再生，达到闭经或减少月经目的。有生育要求者不可行2、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤治愈80%内膜息肉粘肌电切割使不孕患者妊娠率达60.95%绝经后妇女粘肌、息肉、粘连95.2%镜下治愈。宫腔深大于12cm，不适于宫腔镜手术0型黏膜下肌瘤I型黏膜下肌瘤II型黏膜下肌瘤粘肌电切割适应症较小的单个、细蒂黏肌，直径1.5~2cm，经宫腔镜检查确定后即改用手术性宫腔镜，直视下即予切除。肌瘤直径5cm，技术娴熟，适应症可扩展。深埋于肌层内的黏肌和内突的肌壁间肌瘤，有时需做两次以上手术才能完成。未引起宫腔变形的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，不宜行宫腔镜手术。3、分离宫腔粘连恢复宫腔正常解剖形态、纠正月经异常、恢复生育能力Preutthipan报道65例宫腔粘连电切割术后，90.9%继发闭经者恢复月经，周期性腹痛全部消失。Katz对90例合并不良产史的宫腔粘连治疗后，早期流产率从62.4%下降到17.4%，晚期流产率从16.0%下降到4.7%，足月分娩率从18.3%上升到68.6%4、矫治子宫畸形恢复宫腔解剖形态、治疗不孕不育，子宫纵隔最多见北京复兴医院治疗116例子宫纵隔，流产率从72.6%下降到25.4%，足月分娩率从9.2%上升到94.7%。5、处理宫腔异物定位准确、不损伤正常内膜、适于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、迷失或断裂的宫内节育器等宫腔异物的切除与取出（二）在子宫恶性肿瘤的应用价值与争议有学者多206例异常子宫出血刮宫未发现异常者行宫腔镜检查和定位活检，刮宫遗漏26例内膜病变，其中70%为局灶样改变。Lo宫腔镜检查子宫内膜癌宫颈侵犯情况，诊断的准确性、敏感性、特异性为92.5%，68.3%，98.7%，与术后大体标本诊断相同。争议的核心问题是：灌流介质是否引起肿瘤细胞扩散和对远期预后影响？Arikan将24例行全子宫+双附件切除的子宫内膜癌标本，体外模拟宫腔镜检查，发现83%子宫标本灌流液经输卵管渗漏，71%渗漏液中有肿瘤细胞，其中42%肿瘤细胞具生存活力。但奥地利多中心、大样本临床研究发现：内膜癌术前行宫腔镜检查者术后5年无瘤存活率为92.4%，而未行宫腔镜检查者为84.7%，无统计学差异。Mulvany报道认为内膜癌患者术前宫腔镜检查对预后不产生有害影响（三）诊断治疗宫腔外病变1、诊断、治疗异位妊娠Marpeau对60例疑宫外孕行宫腔镜，41例诊断为宫外孕，镜下见宫腔无妊娠组织，一侧输卵管开口有血液流出；宫内胚胎死亡18例，1例未确诊。国外个例报道对宫角妊娠、输卵管间质部妊娠，应用mtx后宫腔镜成功切除，我院有在剖宫产疤痕部位妊娠的成功例子。2、切除宫颈病变宫颈息肉样增生宫颈息肉CINI-II3、辅助治疗其他系统疾病子宫无器质性疾病，其他疾病或用药引起大量子宫出血宫腔镜手术并发症及其处理1．子宫穿孔：常发生在视野不清时通电操作。一旦发生应终止手术和留院观察并作相应处理。Hallez等报道61例粘肌电切割手术中子宫穿孔1例，发现后立即腹腔镜修补。Brook等报道92例中有1例取出切割的肌瘤碎片时穿孔。还有报道在卵圆钳钳挟肌瘤时，误挟和撕裂了子宫底部的肌肉而导致子宫穿孔。2．体液超负荷与低钠血症（水中毒）大量、快速的低黏度无电解质成分的液体经宫壁开放的血管或血窦进入体循环所致；发生率3.4‰，但症状严重；易发因素：1）术前内膜药物准备使内膜变薄、血管退缩；2）内膜创面大、手术时间长、电刀型切割术发生率较电凝术为高3）技术水平临床症状：血压升高、心率缓慢、谵妄不安、非心源性肺水肿、抽搐及低钠和低钾血症等.处理:吸氧、速尿40mg静脉注射，支持或辅助呼吸，纠正电解质紊乱，必要时输注高渗盐水（3%氯化钠250ml）和补充钾盐，预防和识别至关重要。预防：术前脏器功能评估，维持最低有效膨宫压力，熟练掌握技术，缩短手术时间，估计膨宫液出入量，一次手术人体吸收限量（如5%葡