高值医用耗材知情同意书

江西省修水县第一人民医院高值医用耗材使用知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院诊断：拟行手术名称：尊敬的患者：根据患者病情需要使用下列高值医用耗材（请在方框内打钩）：□人工关节（□进口、□国产）使用数量（个）□血管内支架（□进口、□国产）使用数量（个）□心脏起搏器（□进口、□国产）使用数量（个）□医用介入导管（□进口、□国产）使用数量（个）□心脏瓣膜（口进□、□国产）使用数量（个）其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）其他（□进口、□国产）使用数量（个/支）根据医保有关规定，此高值医用耗材不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据，特此告知。使用此高值医用耗材可能出现的不良后果，医生已经向我们详细告知。我（同意/不同意）使用，并（同意/不同意）个人承担此高值医用耗材的费用。患者签名：签名日期：年月日身份证号：联系电话：通讯地址：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号：联系电话：通讯地址：医生陈述：我已向患者解释过此同意书的全部内容，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字：签名日期：年：月：日（备注：在产品使用后，请将标识码贴于此同意书的背面）