特殊使用抗菌药物临床应用申请表

XXXX医院特殊使用级抗菌药物临床应用申请表（2012年修订第4版）基本情况科别：患者姓名：住院号：诊断患者感染基本情况病原学检查未做做结果：申请使用抗菌药物品种四代头孢：头孢吡肟糖肽类：去甲万古霉素万古霉素替考拉宁碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁美罗培南抗真菌类：卡泊芬净伊曲康唑（口服液、注射剂）伏立康唑（口服液、注射剂）两性霉素B及含脂制剂噁唑烷酮类：利奈唑胺用药目的治疗预防申请使用时间药品信息商品名：剂型规格：申请医师职称申请使用理由会诊专家意见签名：日期：医疗组长/科主任意见签名：日期：