2010针灸科常见病及优势病种的诊疗方案

1项痹病中医诊疗方案(2010年)一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000）西医病名：颈椎病（ICD-10编码：M47.221）二、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天畸型，颈椎退行性变。2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作，成习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病(近年有年轻化趋势)。3.颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4.颈部活动受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉实验阳性，压顶试验阳性。5.X线片正位显示气构椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，反弓，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜片可见椎间孔变小，CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。（二）证候诊断：1.风寒痹阻型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布感觉减弱，腱反射异常，肌肉萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验及压顶实验阳性，颈椎X片示椎体增生，构椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2.血瘀气滞型：枕颈部疼痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点，X线摄片，示颈椎生理弧度，在病变阶段改变。舌质2暗，脉弦。3.痰湿阻络型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期成四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留，受压脊髓节段以下感觉障碍，肌胀力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重，并突入椎管。CT、MRI检查示椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘彭出，压迫脊髓。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足型：头痛、眩晕、耳鸣耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时症状加重，X线片示横突间距变小，钩椎关节增生，CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄，椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。舌红少苔，脉弦。5.气血不足型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前驱痛，血压增高，四肢发凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗。X线摄片，上钩椎增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。舌淡苔少，脉细弱。三、治疗方案治疗颈椎病的方法很多，可根据类型、病情轻重、病期长短以及患者的健康状况选择。1.枕颌带牵引治疗：缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，通畅气血，缓解症状。牵引重量和时间长短可根据患者情况灵活掌握。2.手法治疗：按摩、整脊。3.药物治疗：(1)风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。(2)血瘀气滞证3治法：行气活血，通络止痛方药：桃红四物汤加减。熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。(3)痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛方药：肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。（5）气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。4.针灸治疗：阿是穴、风池、肩中、肩俞、合谷、颈痛点。5.手术治疗：对反复发作、症状严重、经长期非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。可行颈椎前路髓核摘除植骨术，或行后路椎板成型术。6.其他治疗：可行穴位封闭治疗；或肌肉注射维生素B1100mg、维生素B12250mg，每日一次；或用垫敷散及理疗等。四、难点分析：颈椎病临床症状复杂多样，很难诊断为某一单纯类型，即使诊断明确，往往因个体素质、生活、工作环境的不同而治疗方法各异，且易反复发作。如何针对病因及早预防，以及如何改变颈椎的内外、生物力学平衡及内外环境的平衡和愈后调护是根治颈椎病的关键，相关理论和治疗方法有待于进一步探索。五、疗效评价1.评价标准4临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数＞90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤90%。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数＞30%，≤70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。﹡疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%2.评价方法颈椎病疗效评分表总分46分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0分：无疼痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无疼痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无疼痛2分：轻度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分：无麻木2分：偶有麻木，很快缓解4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0分：无压痛2分：压痛轻，用力按压才感觉痛4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0分：正常2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0分：正常2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍0分：无肢体感觉异常者2分：有肢体感觉异常者上肢肌力0分：肌力5级2分：肌力3-4级4分：肌力0-2级肌腱反射0分：正常2分：腱反射减弱4分：腱反射消失5腰痛病中医诊疗方案（2010年）一、中西医诊断中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）二、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。1.腰痛，坐骨神经痛。一般先腰痛后腿痛，咳嗽，喷嚏或用力大便时腰腿痛加重，弯腰活动受限，下蹲困难，甚者生活不能自理。2.多数患者左L4-5及L5-S1之间及其偏旁1-2cm处有深压痛，与下肢远端放射痛。在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨穴处有不同程度的压痛。3.直腿抬高试验与加强试验阳性，严重者仅抬高15-30°。4.腰3-4椎间盘突出可引起同侧膝腱反射减弱或消失，腰与骶，椎间盘突出则同侧跟腱反射减弱或消失。5.患侧母趾背伸力或蹠屈力减弱或消失。6.腰椎X线摄片检查目的在于排除其他疾病，如肿瘤、结核、骨折等，并有利于发现本病的线索，如椎间隙变窄，前窄后宽，生理曲度减少或消失。腰椎CT扫描可明确腰椎间盘突出的程度。（二）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质6胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。三、治疗方案活血止痛，疏经络，滋补肝肾，祛寒止痛。1.刺络法：分别于疼痛则太阳经，太阳经所过之处的阿是穴或压痛点，委中、大肠俞、承山等部位选2-4穴刺络拨罐，出血3-5ml，留罐时间5-10分钟，1周2次，4次一疗程。2.针刺疗法：取穴：大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、风市、飞扬、昆仑、承山、肾虚加、肾俞、太溪、血瘀者加刺血海膈俞，风寒者加刺风池。肾俞用补法：余穴平补平泻，加电针10-15分钟，留针20分钟。3.艾针疗祛：每次取疼痛2-4个穴位，针后加以1付艾柱，置针柄上灸之，燃尽为度。4.手法整脊治疗：揉法、滚法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿压腰法、推法擦法、大整脊法日一次，1周1疗程。5.辨证用药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、7当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。6.辩证选择口服中成药辨证分型，体现本院中医科研成果特色，根据患者症候选在以下中成药。腰腿疼胶囊：口服，一次3～5粒，一日3次。伤科Ⅱ号：口服，一次3～5粒，一日3次。伤科Ⅲ号：口服，一次3～5粒，一日3次。麝香接骨胶囊：口服，一次3～5粒，一日3次。伸筋胶囊：口服，一次3～5粒，一日3次。活血胶囊：口服，一次3～5粒，一日3次。独活壮骨胶囊：口服，一次5～6粒，一日3次。7.中药辩证外治中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15-20分钟。中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。8中药熏洗：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15-20分钟。四、难点分析：腰腿痛一证，内感外伤皆可产生，其病理变化，常表现出以肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点，腰腿疼一般病程较久，虚实夹杂，缠绵难愈，反复发作，如何诊断明确，针对病因治疗是关键。本人认为腰腿痛根本病因是腰脊内外平衡失调，椎内容积变小，如何用整脊手法改变脊柱的内外生物力学平稳和内外环境平衡，增大椎管内容积是治愈本病的根本节点，有待于进一步探索。五、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分—治疗前评分)÷（满分29—治疗前评分）]×100%。临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高实验阴性，恢复正常工作。显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高实验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高实验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后又复发；改善率≥25且＜50%；无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高实验阳性，或者加重，改善率＜25%。（二）评价方法（见附件）9评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直腿抬高实验1阴性2230-70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力0-3级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难-33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总分