疼痛的介入治疗

1疼痛的介入治疗概述常用的介入治疗方法射频治疗技术脊髓电刺激技术内药物输注系统植入术疼痛的介入治疗概述以神经阻滞技术和影像诊断学为基础，以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。•X-Ray•Ultrasound-guided•CT1.射频热凝术2.臭氧消融术3.脊髓电刺激术4.鞘内药物输注术5.椎体成形术6.椎间孔镜手术原理：通过利用高频率射电电流,使得电极尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热,组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩优点：穿刺针细、组织损伤小安全、简单、易于掌握无手术瘢痕、可重复治疗适应症：l神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l软组织疼痛l椎间盘源性疼痛l腰椎手术失败综合症l自主神经系统异常疾病l晚期癌痛禁忌症：l活动性肺结核l各种原因性出血l心力衰竭l急性化脓性炎症l安装心脏起搏器的患者颈源性头痛投照DSA引导下射频治疗三叉神经痛局部神经，神经分支，半月神经节DSA引导下脉冲射频术和标准射频术顽固性颈肩痛颈椎小关节综合征如果反复理疗和针灸效果不好，颈肩臂疼痛的起源有问题DSA引导下脉冲射频术和标准射频术腰腿痛1967年首先由C.NormanShealy等提出1990年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约80％。原理依据疼痛的门控理论：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。优点：l微创技术l非破坏性、可逆性l无副反应l根据病人情况调整电压、脉宽、频率l避免不必要的手术l并发症少脊髓电刺激系统的组成神经刺激器---发放脉冲电极-----传递电脉冲至脊髓导线-----连接电极和神经刺激器u神经源性疼痛—顽固性慢性腰腿痛—腰背部手术失败综合征—幻肢痛/残肢痛—带状疱疹后遗神经痛—周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）—糖尿病神经源性疼痛u缺血性疼痛—周围动脉梗阻性疾病—血栓闭塞性脉管炎—糖尿病性动脉硬化—顽固性心绞痛—缺血性脑血管病疼痛部位穿刺部位电极头部到达部位颈部T1~T2C1~C3耳周疼痛T1~T2C1~C3肩T1~T2C2~C4前臂、手T1~T3C4~C6手指T2~T4C7~T1胸壁疼痛水平下2~3节段疼痛水平前胸部痛外侧背部痛正中背部T12~L2T6~T10(正中侧)下肢痛股关节L1~L3T9~T12(正中)大腿前部L1~L3T10~T12(外侧)大腿后部L2~L3T11~L1(正中侧)足L2~L3T11~L1(正中侧)会阴部L2~L3T11~L1(正中)第一阶段:放置电极术中测试第二阶段:术后测试––7-10天第三阶段:植入整个系统(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，C型臂X线透视下明确其位置，进行术中测试。(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂X线透视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后进行术中测试。电极通过临时导线与临时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。7-10天的筛选测试。患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。疼痛缓解超过50%，考虑植入。患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分拔出测试用延伸导线根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位在荷包口位置做一个3cm的切口建立皮下隧道常规缝合切口感染：永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周电极移位：电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过度屈伸及回旋等导线断裂：应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极置入刺激器部位异物感及疼痛：多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定神经根刺激痛：多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔其他脑脊液漏、过敏等骶神经刺激治疗慢性顽固性会阴部痛鞘内药物输注系统的组成药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接至药泵.药泵位置：腹部鞘内药物输注的原理：阿片类药物如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。适应症:l癌痛l骨质疏松症l弥散性疼痛l背部手术失败综合症l轴性躯干性疼痛l蛛网膜炎l内脏性疼痛禁忌症:l活动性肺结核l出血倾向或凝血障碍l心力衰竭l急性化脓性炎症l精神障碍治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用测试方法包括：硬膜外持续给药鞘内持续给药硬膜外大剂量给药鞘内大剂量给药镇痛效果超过50%的患者可以考虑长期植入手术过程控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、脊髓刺激、鞘内药物输注术等介入微创治疗被誉为21世纪最有发展前景的医学技术。相对破坏性手术，微创治疗是一种更好、更经济的选择，将会给广大患者带来福音。谢谢