16、癌痛微创介入治疗临床应用

癌痛微创介入治疗临床应用昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院疼痛科毛勇••••癌症相关–骨–神经压迫/浸润–软组织浸润–血管–肌肉痉挛–淋巴水肿–颅内高压治疗相关–手术:神经损伤、术后疤痕、术后粘连–放疗:灼伤/纤维化–化疗:神经病变与癌症/虚弱相关的伴随症状/疾病–便秘–褥疮–膀胱痉挛–关节强直–带状疱疹/带状疱疹后神经痛癌症无关–关节炎–心绞痛–创伤–原有疼痛癌性疼痛原因肿瘤侵犯椎管内肿瘤椎体转移肿瘤压迫肺癌脊柱、盆骨转移垂死的狮像癌痛需要综合治疗神经阻断、毁损、手术切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％无创用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988难治性癌痛的治疗方法5联合药物微创介入心理社会6神经毁损术（躯体、内脏、交感神经）经皮骨成形粒子植入癌痛微创介入手段射频消融硬膜外或鞘内植入泵皮下静脉椎管内（硬膜外、鞘内）更换给药途径微创皮下给药优点：仅需要小针头，输注部位要求不高，不需要特别观察缺点：输注剂量受限，需要不断更换输注部位适应证：不适宜胃肠道给药者，经胃肠道给药效果差，或副作用明显、不能耐受者，大剂量口服用药依从性差者。对于全身水肿,凝血功能异常或末梢循环差者更适宜静脉输注给药。微创静脉给药优点：药物直接进入循环，起效快，效果确切，首过作用小，容量不受限制。缺点：需要维持静脉液路，费用增加，需要密切观察患者，需要适当的穿刺部位适应证：与皮下给药相同，但全身水肿,凝血功能异常或末梢循环差者更适宜静脉输注给药。另外，需要快速滴定和调整剂量，治疗爆发痛，优化阿片类药物治疗预防骨转移相关的疼痛等。微创椎管内途径给药适应证：不能够从其他给药途径获益的疼痛患者优点：效果确切，作用时间长，全身副作用小缺点：技术要求高，操作复杂，管理独特椎管内给药分为硬膜外腔和蛛网膜下腔（鞘内）给药椎管内植入式输注系统随着世界卫生组织（WHO）三阶梯癌痛治疗原则的推广与普及，吗啡类药物治疗癌症疼痛已广泛应用于临床，当口服吗啡类药物不能充分控制疼痛或由于副作用而无法耐受治疗时，通过椎管内（硬膜外或鞘内）应用，可有效地提高疗效及降低此类药物的不良反应。椎管内给药方法通过微创介入植入镇痛泵行靶向药物输注，根据患者疼痛的程度编制给药程序，将少量止疼药物直接送达疼痛靶心，就可有效控制疼痛。相对于口服及注射（肌注和静脉注射）等全身用药的方法，靶向药物输注属于局部给药，因此止痛更有针对性，效果更确切。且同等疗效下，这种疗法所使用的药量只有口服药量的1/300，可大大降低使用止痛药物的副作用。在国外疼痛学领域，对恶性肿瘤和非恶性肿瘤患者的顽固性疼痛治疗，使用药物输注系统进行椎管内吗啡类药物给药，已受到普遍认可。成人癌痛临床实践指南2012（中国版）PAIN-M：（节选）针对难治性、顽固性疼痛的常用介入手段：局部输注（需要输液泵）1、硬膜外：易于放置，需要大容量和外置导管；可以输注阿片类药物、局部麻醉药以及可乐定，适用于急性术后疼痛2、鞘内：输液泵易于内置；可以输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定以及齐考诺肽3、局部神经丛：用于输注局部麻醉药进行单个肢体麻醉美敦力鞘内药物输注系统鞘内导管药物输注泵BRAUNCelsiteforspinal镇痛泵北京兆仕植入式给药装置ST304-19ST304-20✺标准大小药盒✺提供两种导管：聚亚氨酯(PUR)，聚酰氨(PA)✺两种导管尺寸:19Gor20G✺钛腔抗刨削可植入药泵可植入输注港•优点–感染机会少–不依赖外部设备–行动方便•缺点–价格昂贵–容量受限（20ml、40ml）•优点–简单价格适宜–容量大(视外接输入泵容量)•缺点–依赖外部设备–增加感染机会–便利性差–需要精心管理和护理鞘内药物输注治疗的优势用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式埋入式输注泵临床适应症：经正规三阶梯疼痛治疗效果不佳，不能很好地缓解疼痛，疼痛VAS评分仍5，属于难治性、顽固性疼痛（服用阿片类药物不能缓解的疼痛）的患者传统的疼痛治疗方法出现难治的或者不可耐受的不良反应（如严重的恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒等）没有手术禁忌症鞘内药物输注治疗适应症癌痛手术后顽固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合征CRPS轴性躯干性疼痛弥散性疼痛带状疱疹后遗神经痛手术禁忌症凝血功能异常的患者；心肺功能衰竭的患者；椎管内肿瘤转移的患者；控制不良的糖尿病患者；手术部位有感染或破溃的患者；其它。术前准备必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等疼痛,心理,功能评估病人教育:合理的期望值对治疗的了解和配合术前测试目的：观察药物的疗效及副作用测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔给药SingleShotIntrathecal间歇性蛛网膜下腔给药IntermittentBolusTrialing(Intrathecal)镇痛泵植入步骤常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影像；采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；放射影像引导下置入鞘内导管；做头尾向皮肤、皮下切口，荷包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；椎管内置入式输注系统治疗顽固性癌痛疗效肯定，副作用可控，技术成熟，是控制顽固性及难治性癌痛的新方法！射频神经热凝术治疗顽固性癌痛射频（radiofrequency,RF）治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗疾病的技术，因此被称为“射频热凝”或“射频消融”。随着对神经解剖学知识的增加和温度控制技术的提高，RF已成为今后治疗疼痛的一种常用微创技术临床上一些慢性顽固性疼痛病人，药物治疗无效或副作用太大而不能坚持治疗时，往往选择射频神经热凝术射频可以十分安全地治疗脊椎小关节痛、腰椎间盘源性痛、交感神经性痛和其它神经源性痛目前新型的射频系统具有控制和监测温度的功能，可以在不同患者身上产生准确一致的定量毁损，可选择性毁损痛觉神经纤维，影响痛觉信号的传导，达到消除疼痛的目的，而很少引起运动神经的损伤。射频治疗神经痛的理论依据：神经纤维的粗细与其传导速度密切相关，感觉神经纤维分有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维两种。A纤维按粗细又分为：αβγδ四种，它们的传导速度、刺激阈等各不相同。在外周神经纤维里，只有传入与传出的有髓鞘A类纤维和传入的无髓鞘的C类纤维。一般认为传导痛觉传入冲动的是Aδ和C类纤维，传导触、温感觉冲动的是直径较大的Aα、Aβ纤维。现已证实较细的Aδ和C纤维对射频电流和热的刺激比粗的Aα、Aβ纤维敏感。在射频电流影响下，一般在70-75℃发生变性，停止传导痛觉冲动，而粗的有髓鞘纤维在这一温度下一般不会被破坏。因此，利用射频和逐渐加热的方法，可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维而相对的保存触觉纤维。即可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉。射頻損毀温度損毀温度与半径增加成反比損毀温度45ºC即可造成神经损毁少部分的神经损毁是可逆的75°C40°C60°C套管针绝缘部分套管针裸端射頻损毀回路回路的三个部分:探针,电极板,主机主机电极板探针射频治疗的几种模式标准射频损毁模式(SL:StandardLesioning)脉冲射频损毁模式(PL:Pulselesioning)双极射频损毁模式(BL:BipolarLesioning)椎间盘温控损毁模式(IDL:IntraDiscalLesioning)标准射频损毁模式组织的离子热损毁模型•射频能量输送到目标组织•目标组织内的电离子快速运动•电离子快速运动的摩擦产生热量损毁目标组织•射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出标准射频损毁模式理想的射频电极针置放射频电极针裸端射频电极针射频电极针与目标损毁神经平行置放脉冲射频损毁模式理想的射频电极针置放-垂直于目标神经脉冲射频损毁模式下的电极针,其针尖部分的离子流远较针的其他部分强大,所以在脉冲射频损毁模式下,射频电极针应垂直置放于目标神经近年来，越来越多的医生选用脉冲射频模式来治疗慢性疼痛。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”，这种温度可改变神经细胞的功能，但不会导致结构上的永久性损伤。射频神经热凝术的优势门诊手术室即可操作术后恢复较常规手术快疗效肯定，持久。可重复手术手术后并发症及手术风险极低损毁定位准确损毁控制准确射频神经热凝术的适应症长期慢性疼痛并影响正常生活保守治疗效果不佳者患者无精神或药物相关疾患患者了解射频损毁治疗及手术风险诊断性神经阻滞成功者使用方法定位穿刺：影像学引导下刺激：感觉、运动刺激（电压或电流）毁损：不同的模式（自动、手动控制）半月神经节的射频毁损示意图止痛是晚期肿瘤患者最重要的治疗，有时是唯一有效的治疗！永远不要在病人身上做得太多！——希波克拉底远离疼痛、身心舒坦！