鞘内镇痛药物治疗

鞘内连续输注系统植入的临床应用浙医一院余超目录定义&意义适应症IDDS植入手术IDDS药物应用IDDS并发症可能一定义和分类鞘内镇痛椎管内可植入式药物输注系统IDDS–植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。–分类•导管•皮下隧道导管•皮下隧道导管+port•全植入式鞘内镇痛装置可植入药泵可植入输注港阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛鞘内/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.鞘内阿片类药物作用方式阿片类药脑脊液脊髓背角阿片受体大脑阿片受体镇痛硬膜外药物输注系统给药途径等效比作用时间（起效.min/峰.min/持续.h）口服30015-60/60-90/2-6静脉1001/5-25/2-7硬膜外腔3～1015-60/30/6-24蛛网膜下腔115-60/30/6-24吗啡不同给药途径比较鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛LamerTJ:MayoClinProc.May1994;69(5):473-80.PaiceJA.Intraspinalmorphineforchronicpain:aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage.1996;11:71-80.二、适应症癌痛–经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者–尤其是难治性顽固性疼痛。脊柱转移、神经压迫、内脏痛、癌性疼痛综合征）非癌痛–带状疱疹或带状疱疹后遗痛–骨质疏松痛–其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他应用–颅高压、鞘内化疗、康复训练植入式药泵三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵的维护与管理流程适应征手术知情同意书患者准备物品药品准备PCA设定伤口护理患者评估药物选择与计算药物配方并发症处理其他准备伤口维护自我评估PCA泵示教健康教育更换蝶形针更换药盒自我观察PCA鞘内镇痛知情同意书疼痛评估耗材更换远程维护1.患者准备：①血常规、凝血机制无异常；②脊柱MRI检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回流通畅。③术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署《特殊治疗知情同意书》、《特殊耗材使用知情同意书》、《镇痛装置使用知情同意书》2)IDDS植入技术术前准备术前准备：2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用强阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400-600分之一的剂量。2)IDDS植入技术术前准备关于植入前测试在癌痛患者不强调此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中风者，术前测试是没有必要或和有害的。对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。测试流程评估患者是否具备IDDS植入的适应症疾病需要进一步治疗保守治疗疗效不佳依从性佳，心理精神评估可无植入前测试禁忌症评估术前健康状况伴发疾病的治疗和纠正选择植入前测试方法可能为伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛单次鞘内测试不推荐单次硬膜外测试患者是否为复杂疼痛综合征而需要数天的评估？是否考虑应用齐考诺肽测试是否否患者是否能耐受较长时间连续输注？是是考虑应用持续输注测试考虑应用单次给药测试持续测试不可及吗啡硬膜外或者鞘内测试齐考诺肽或者巴氯芬鞘内测试吗啡硬膜外或者鞘内测试齐考诺肽或者巴氯芬鞘内测试表4建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量药物建议测试剂量硫酸吗啡0.2-1.0mg盐酸氢吗啡酮0.04-0.2mg齐考诺肽1-5μg芬太尼25-75mg盐酸布比卡因0.5-2.5mg可乐定5-20μg舒芬太尼5-20μg患者选择原则的更新对于慢性非癌痛患者–常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变和失调。在决定是否IDDS永久植入时需要实现评估患者的心理和精神状态。–同时需要评估患者对测试和IDDS镇痛的期望值、患者是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要–因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。–同时，以往认为只有预期寿命大于3个月的患者才考虑IDDS植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入IDDS，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。3.手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污染手术室进行。导管植入须有C型臂X光机或DSA引导。4.装置准备：原则上，IDDS的植入应有备份装置，放置因装置故障导致手术中断或停止。2)IDDS植入技术术前准备3)手术操作1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；Präsentationstitel2、常规L2/3或L3/4腰穿，脑脊液自由流出，特殊情况高位穿刺3)手术操作蛛网膜下腔穿刺：建议采用一种较浅的旁正中位斜穿方法。皮肤进入点应与椎弓根平行，距正中线约1-2cm，在目标椎板间隙之下约1-1.5脊突水平。3)手术操作Präsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘内导管；3)手术操作蛛网膜下腔置管：应根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置。3)手术操作疼痛部位导管顶端位置腰、盆腔、下肢T10-T12下腹部T8-T10上腹部T4-T8胸部T2-T6颈肩部C4-C6皮下隧道与皮下囊袋：1.在手术前识别和标记的PUMP位点准备皮下囊袋。2.埋入深度不得超过2.5cm，否侧会影响体外程控；3.囊袋定位应远离：上髂嵴、胸廓、腰带线等，尽量减少患者不适，同时避免与当前或将来的手术位点或辐射治疗位点冲突。4.要在输注泵位点导入足够长的导管，使在输注泵后有完整的1-2个导管圈。IDDS植入技术3)手术操作泵的中心储药器隔膜面朝上缝合固定不少于三个点3)手术操作Präsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；3)手术操作Präsentationstitel6、皮下隧道，连接导管及泵体；3)手术操作4)药物选择：2012版本专家共识第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案，–伤害性疼痛–神经病理性疼痛–混合性疼痛同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。表12012PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案一线治疗吗啡齐考诺肽吗啡+布比卡因二线治疗氢吗啡酮+布比卡因or氢吗啡酮+可乐定，吗啡+可乐定三线治疗可乐定齐考诺肽+阿片类药物芬太尼芬太尼+布比卡因or芬太尼+可乐定四线治疗阿片类药物+可乐定+布比卡因布比卡因+可乐定五线治疗巴氯芬注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。表22012PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案一线治疗吗啡氢吗啡酮齐考诺肽芬太尼二线治疗吗啡+布比卡因齐考诺肽+阿片类药物氢吗啡酮+布比卡因芬太尼+布比卡因三线治疗阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼）+可乐定舒芬太尼四线治疗阿片类药物+可乐定+布比卡因舒芬太尼+布比卡因or可乐定五线治疗舒芬太尼+布比卡因+可乐定2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度药物建议初始剂量每日最大剂量药盒最高浓度硫酸吗啡0.1-0.5mg/d15mg20mg/ml盐酸氢吗啡酮0.02-0.5mg/d10mg15mg/ml齐考诺肽0.5-2.4μg/d19.2μg/d100ug/ml芬太尼25-75mg/d待定10mg/ml盐酸布比卡因1-4mg/d10mg30mg/ml可乐定40-100μg/d40-600μg/d1mg/ml舒芬太尼10-20μg/d待定5mg/ml6)关于并发症药物相关并发症：副反应可能相关的药物外周水肿阿片类药物激素改变阿片类药物呼吸抑制/嗜睡阿片类药物苯二氮卓类局麻药,巴氯芬导管尖端炎性肉芽肿阿片类药物(芬太尼除外)痛觉过敏/耐药/药物戒断反应阿片类药物、巴氯芬免疫抑制阿片类药物精神异常,自杀倾向,幻觉、意识错乱齐考诺肽、可乐定、巴氯芬尿储留、虚弱、低血压阿片类药物，局麻药脱髓鞘、脊髓坏死性损伤氯胺酮、右美托咪定6)关于并发症混合用药可能带来的并发症：鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物PH值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药物之间应不会发生化学反应。IDDS系统制造商于2012年11月发表了“医学装置安全紧急通告”，不推荐在其生产的IDDS系统使用未经批准的药物。迄今为止，经FDA批准可用于美敦力IDDS系统的药物包括：不含防腐剂鞘内注射用硫酸吗啡（中国内地推荐沈阳制药厂盐酸吗啡）、齐考诺肽和巴氯芬。6)关于并发症输注装置相关并发症：与装置有关的并发症感染/脊（脑）膜炎硬脊膜穿透后头痛/脑脊液漏导管尖端肉芽肿（团块）形成（0.7%/年）鞘内导管/泵故障：弯曲打折、导管渗漏甚至导管脱落、泵的编程错误皮袋局部出血、血肿形成、渗液、疼痛或不适感、破损文献报道，植入IDDS系统长期治疗的患者，需要手术再次处理的并发症年发生率为10.5%，其中35%与泵相关，65%与导管相关，泵的编程错误导致不精确的流速亦有报道。