住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准科别姓名病案号项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）单项否决出院情况未填写扣5分血型书写错误扣4分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）入院记录20分缺入院记录单项否决由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史单项否决缺体格检查单项否决缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史）扣3分/项现病史描述不完整扣5分体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征扣3分缺专科检查或专科查体记录不准确扣3分缺入院诊断或入院诊断书写错误扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺首次病程记录单项否决首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录单项否决抢救记录中缺参加者姓名单项否决缺死亡前的抢救记录单项否决对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）单项否决医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）单项否决转入科室医师未在24小时内完成转科记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字单项否决特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决缺（一周内）死亡病例讨论记录单项否决首次病程未在患者入院后8小时内完成扣5分缺上级医师常规查房记录扣3分/次未按时记录上级医师首次查房记录扣3分无病情变化时的分析、判断、处理及结果扣3分对重要的治疗未做记录扣3分缺出院前一天的病程记录扣5分未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明扣3分操作无记录扣5分缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次）扣3分病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺会诊记录单扣3分自动出院者无患者（家属）签字扣5分缺手术记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术同意书，麻醉同意书单项否决手术同意书中无患者/家属，医师签字单项否决麻醉同意书中无患者/家属，医师签字单项否决缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）单项否决无术前小结记录扣5分中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）扣5分无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）扣5分/项手术记录内容有明确缺陷扣5分缺术后当天病程记录扣3分无术后连续三天内上级医师查房记录扣3分/项无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”）扣5分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）出院记录10分缺出院（死亡）记录单项否决未按时完成出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程记录内容扣5分缺治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分缺出院医嘱或出院医嘱用法、用量等书写不具体，不清楚扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）辅助检查5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIHIHIV扣3分检查报告单与医嘱或病情不符合者扣3分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分不正确的涂改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成的病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁扣3分入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录扣3分手迹潦草，不能辨认扣1分/项未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔）扣1分/项非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共------项，共扣分------分，本份病历得分------分甲乙丙单项否决------病案质量检查医师----------