抗高血压药

抗高血压药(antihypertensivedrugs)2020/3/11基础医学院药理教研室李欣2血压形成的条件动脉血压=心输出量X外周血管阻力(Arterialbloodpressure)(cardiacoutput)(peripheralvascularresistance)1.形成2020/3/11基础医学院药理教研室李欣3血压调节神经调节：窦弓反射体液调节：RAS2020/3/11基础医学院药理教研室李欣4原发(Essential,primary)90%继发(Secondary)10%高血压分类家族史,肥胖,精神紧张,盐摄入,缺乏Mg2+,K+,Ca2+,过量饮酒,吸烟肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等2020/3/11基础医学院药理教研室李欣5特点三高患病率高：18.8%，1.6亿死亡率高：41%致残率高：脑卒中600万，75%丧失劳动力三低知晓率低：30.2%服药率低：24.7%控制率低：6.1%2020/3/11基础医学院药理教研室李欣6高血压只是冰山一角您知道在显露的冰山一角下，高血压对您的心脑肾脏及血管是否有损害，程度如何？2020/3/11基础医学院药理教研室李欣7高血压病的并发症脑血管病缺血性中风脑出血短暂性脑缺血（TIA）2020/3/11基础医学院药理教研室李欣8心脏疾病心肌梗塞心绞痛心肌肥厚心衰高血压病的并发症2020/3/11基础医学院药理教研室李欣9高血压病的并发症肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（Cr2.0mmol/l）血管疾病夹层动脉瘤有症状动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血和渗出视乳头水肿2020/3/11基础医学院药理教研室李欣10血压水平的定义和分类(WHO,1999）类别收缩压舒张压理想血压正常血压正常高值1级高血压(轻度)亚组:临界高血压2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩性高血压亚组:临界高血压120130130-139140-159140-149160-179180140140-149808585-8990-9990-94100-10911090902020/3/11基础医学院药理教研室李欣11高血压的分类与诊断标准类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害理想血压：120/80(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能（重度）已失代偿（轻度）2020/3/11基础医学院药理教研室李欣12高血压危重症在原发性高血压的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。在急进型或严重的缓进型原发性高血压患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者时，可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血压脑病。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣13高血压的治疗原则治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础和有效措施由医生根据高血压的危险分层决定何时开始药物治疗2020/3/11基础医学院药理教研室李欣14非药物治疗（改变生活方式）戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣15降血压药物的评价原则疗效确切，使血压降至正常范围长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜2020/3/11基础医学院药理教研室李欣16抗高血压药的分类一.利尿药氢氯噻嗪二.抑制RAAS药物三.钙拮抗药硝苯地平四.交感神经抑制药五.血管扩张药.2020/3/11基础医学院药理教研室李欣171.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药：氯沙坦3.肾素抑制药：雷米克林抑制RAAS药物2020/3/11基础医学院药理教研室李欣18交感神经抑制药1.中枢性降压药：可乐定2.神经节阻断药：美加明3.抗去甲肾上腺素神经末梢药：利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药（1）α1R阻断药：哌唑嗪（2）α、βR阻断药：拉贝洛尔（3）βR阻断药：普萘洛尔、美托洛尔2020/3/11基础医学院药理教研室李欣19血管扩张药1.直接扩张血管：肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药：二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药：吲哒帕胺、酮色林2020/3/11基础医学院药理教研室李欣20一.利尿药：氢氯噻嗪二.β受体阻断药：普萘洛尔三.钙拮抗药：硝苯地平四.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或ARBWHO推荐的抗高血压一线药2020/3/11基础医学院药理教研室李欣21一、利尿药噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺2020/3/11基础医学院药理教研室李欣22一、利尿药降压机制初期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量长期应用排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，Na+-Ca2+交换↓，胞内Ca2+↓降低VSM对缩血管剂NE的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质2020/3/11基础医学院药理教研室李欣23临床应用一线药：中效利尿药特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药2020/3/11基础医学院药理教研室李欣24不良反应（1）电解质紊乱：K+Na+Mg2+（2）血糖升高：糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱：TCGLDL（4）肾素活性2020/3/11基础医学院药理教研室李欣25二、钙拮抗药二氢吡啶类：血管选择性高，硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平非二氢吡啶类：心脏选择性高，维拉帕米、地尔硫卓2020/3/11基础医学院药理教研室李欣26二、钙拮抗药心脏：负性频率、肌力和传导机制：血管：扩张优点：不产生低血压；不影响血糖、血脂2020/3/11基础医学院药理教研室李欣27硝苯地平(nifedipine)扩张小A，使血压下降，但可反射性引起心率加快，肾素活性增加。各类高血压，tid，（合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压）合用利尿药、β受体阻断药缓释或控释剂血压波动小。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣28尼群地平温和而持久，反射性弱，bid。用于各型高血压，尤其适用于老年性高血压患者，与β受体阻断剂、利尿药或卡托普利合用增加降压效果。氨氯地平(络活喜)第三代长效，起效和缓t1/2长qd反射性作用小防止和逆转心血管重构。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣29三、肾上腺素受体阻断药α1受体阻断药——哌唑嗪β受体阻断药αβ受体阻断药——拉贝洛尔2020/3/11基础医学院药理教研室李欣30β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）2020/3/11基础医学院药理教研室李欣31降压机制（-）心脏β1受体→心率↓心缩力↓心输出量↓（-）肾脏β1受体→肾素分泌↓RAS↓（-）中枢β受体→外周交感张力↓（-）交感突触前膜β受体→正反馈↓NE分泌↓增加PG的合成缺点引起脂质代谢紊乱TC↑TG↑HDL↓糖耐量↓.2020/3/11基础医学院药理教研室李欣32降压作用缓慢用于各种程度的原发性高血压；伴排CO高、高肾素、心绞痛、偏头痛者；不易引起体位性低血压；禁忌症：心衰、支气管哮喘2020/3/11基础医学院药理教研室李欣33首过消除严重，F25%，降压作用持续时间较长，qd或bid。各种程度高血压，可作为首选药单独应用。对CO及肾素活性高者疗效好，可用于伴有其他心血管疾病患者。普萘洛尔2020/3/11基础医学院药理教研室李欣34阿替洛尔：选择性β1受体阻断，用于各种高血压，不良反应少。美托洛尔（倍他乐克）：选择性β1受体阻断，对血管、支气管影响较小，各型高血压。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣35选择性阻断α1受体，扩张小A、V不影响α2，故不影响心率不增加肾素分泌，对肾血流无影响优点：长期用药降低血脂TC、TG、LDL，升高HDLα1受体阻断药—哌唑嗪(prazosin)2020/3/11基础医学院药理教研室李欣36临床应用可用于肾性高血压；单独应用治疗轻至中度高血压，合用治疗重度高血压。不良反应首剂现象：部分病人首次给药后0.5~1h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等。首剂减半用0.5mg，卧位或睡前2020/3/11基础医学院药理教研室李欣37特拉唑嗪(terazosin)：结构与哌唑嗪相似，但作用弱，t1/2长。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣38αβ受体阻断药卡维地洛降压作用迅速，维持时间长具有抗氧化，改善血管内皮的作用拉贝洛尔阻断α1β，降压作用温和各种程度、各型高血压。静脉给药用于高血压危象不良反应为头疼、无力。2020/3/11基础医学院药理教研室李欣39四、抑制RAAS药物血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利（captopril）:开博通依那普利（enalapril）:悦宁定雷米普利（ramipril）:瑞泰赖诺普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施达2020/3/11基础医学院药理教研室李欣40失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管收缩ACEIAT1受体拮抗药——缓激肽血管扩张PGI2ACERAS激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP↓—心室/主A肥厚醛固酮肾素抑制药2020/3/11基础医学院药理教研室李欣41抑制循环RAS初期降压抑制局部组织RAS长期降压减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解减少醛固酮分泌利于排钠抑制交感神经系统活性药理作用及机制.2020/3/11基础医学院药理教研室李欣42降压时不伴有反射性心率加快，不影响CO预防和逆转心肌与心血管重构减低肾血管阻力，增加肾血流量改善胰岛素抵抗，不引起点击质紊乱和脂质代谢紊乱改善CHF心脏功能，增加CO卡托普利（captopril）:开博通药理作用2020/3/11基础医学院药理教研室李欣43临床应用各型高血压(一线)：伴有糖尿病、左室肥厚、急性心梗等充血性心力衰竭（CHF）心肌梗死（保护缺血心肌，改善心功能）卡托普利（captopril）:开博通2020/3/11基础医学院药理教研室李欣44不良反应低血压：开始剂量过大干咳(Drycough）：激肽及前列腺素等的聚积高血钾（Hyperkalemia）其他：血管神经性水肿(angioneuroticedema)、肾功能受损、血Zn2+↓、致畸2020/3/11基础医学院药理教研室李欣45（二）AT1受体阻断药常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）2020/3/11基础医学院药理教研室李欣46AT1：血管平滑肌、心、脑AT2：神经系统在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点选择性强，不影响缓激肽系统对AngⅡ拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AngⅡ均有作用血管紧张素Ⅱ受体氯沙坦2