各论第19章 祛湿剂

第19章祛湿剂一、概念凡是以祛湿药物为主组成，具有化湿利水，通淋泄浊作用，治疗水湿病证的一类方剂，统称为祛湿剂。二、立法依据《素问·调经论》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”《素问·至真要大论》：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”十剂：“燥可去湿，通可去滞，滑可去著”三、功用、适用范围外湿内湿芳香化湿，清热利湿，利水渗湿，温化水湿，祛湿化浊功用：水湿病证适应证：四、分类燥湿和胃清热祛湿利水渗湿温化水湿祛湿化浊五、注意事项1、阴虚津亏者，虽受湿邪，不宜过用分利，以防更伤阴津，尤其苦燥之品，更应慎用2、病后脾虚水肿，以及孕妇水肿，虽当祛湿利水，但须配伍健脾之品，以顾正气第一节化湿和胃适用于湿浊阻滞，脾胃失和的病证。每以苦温燥湿药与芳香化湿药为主，常用苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等药。代表方如平胃散、藿香正气散等。平胃散《太平惠民和剂局方》【主治】湿滞脾胃证脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。【方解】君：苍术五斤25燥湿运脾臣：厚朴三斤二两15行气化湿消胀调和脾胃生姜、大枣使：甘草三十两10既能调和药性，又能调和脾胃【功用】燥湿运脾，行气和胃橘红三斤二两15理气，健脾和胃佐：藿香正气散《太平惠民和剂局方》【主治】外感风寒，内伤湿滞证霍乱吐泻，恶寒发热，头痛，脘腹疼痛，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。湿伤脾胃清阳不升浊阴不降上吐、胀满下泻外感风寒表气郁闭头痛、发热恶寒挥霍撩乱【方解】【功用】解表化湿，理气和中外散风寒，内化湿邪，善治霍乱吐泻紫苏、白芷各5g白术10g、茯苓5g半夏、陈皮各10g厚朴5g、腹皮10g助藿香内化湿邪，升清降浊，以治吐泻桔梗10g使气化湿亦化生姜、大枣调和脾胃甘草13臣：佐：使：藿香15g解表化湿，升清降浊解表，助藿香祛外感之风寒健脾利湿止泻降逆和胃止呕理气化湿宣利肺气调和药性君：第二节清热祛湿适用于湿热外感，或湿热内盛，以及湿热下注所致的病证。以清热利湿药物为主，常用茵陈蒿、薏苡仁、滑石、山栀等。代表方如茵陈蒿汤、八正散等。茵陈蒿汤《伤寒论》【主治】【病机】湿热壅滞中焦，导致土壅木郁，肝胆疏泄失常，湿不得下泄，湿热与瘀热郁蒸于肌肤湿热黄疸一身面目悉黄，腹微满，口中渴，小便不利，舌苔黄腻，脉沉数。陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必髮黃，茵陳蒿湯主之。【方解】君：茵陳蒿六两30清热利湿退黄臣：梔子14枚15清热，通利三焦，使湿热从小便而去佐：大黃二两10【功用】清热利湿退黄泻热逐瘀，使瘀积之湿热从大便而去【附方】1.栀子柏皮汤《伤寒论》栀子十五枚15黄柏二两10炙甘草一两5功用：清热利湿主治：伤寒身热发黄2.茵陈四逆汤《卫生宝鉴》茵陈蒿六两30附子炮，一枚15干姜一两半10炙甘草二两10功用：温里助阳，利湿退黄主治：阴黄黄色晦暗，皮肤冷，背恶寒，手足不温，身体沉重，神倦食少，脉紧细或沉细无力。八正散《太平惠民和剂局方》【主治】尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数湿热淋证【方解】木通15清热利水，通利水道车前子、萹蓄、瞿麦、灯心各15清热利水通淋山栀15清热，通利三焦水道滑石15清热利水，滑利水道甘草15缓急止痛，调和诸药大黄15泻热，导热下行从大便而出【功用】清热泻火，利水通淋《温病条辨》【主治】湿温初起及暑温夹湿三仁汤头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不可，脉弦细而濡一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。芳香苦辛，轻宣淡渗，宣畅气机，清利湿热【治法】【方解】【功用】宣畅气机，清利湿热杏仁五钱25宣利肺气，使气化湿亦化白蔻仁二钱10理脾化湿，使气畅湿行薏苡仁六钱30利湿清热，导湿热从小便而去滑石六钱30清热利湿而解暑通草、竹叶各二钱10清热利湿而通水道厚朴二钱10半夏五钱25①行气祛湿，而消痞满②防寒凉之品碍湿三仁分入三焦，宣发肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿祛热清。录自《续名医类案》【主治】湿温时疫甘露消毒丹发热倦怠，胸闷腹胀，肢痠咽肿，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊等，舌苔淡白或厚腻或干黄。并主水土不服。【病机】湿温、时疫，毒邪留恋气分，湿热并重，且湿热蕴而化毒【方解】【功用】利湿化浊，清热解毒滑石十五两15清利湿热，解暑茵陈十一两12清热利湿，退黄黄芩十两10清热解毒，燥湿君：石菖蒲六两6臣：祛除湿浊，涤痰辟秽白豆蔻四两4行气悦脾，芳香化湿藿香四两4芳香化湿，辟秽和中木通五两5清利湿热，助滑石、茵陈导湿热而去，且通行气血佐：射干四两4贝母五两5清利咽喉连翘四两4清热解毒薄荷四两4宣肺透热，清利咽喉，《霍乱论》【主治】湿热霍乱连朴饮上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数等。【方解】【功用】清热化湿，理气和中芦根二两60清透肺胃气分之实热，并能养胃生津，止渴除烦黄连一钱3苦能燥湿，寒能清热厚朴二钱6行气燥湿，为消胀除满之要药半夏一钱3燥湿化痰降逆和胃石菖蒲一钱3化湿浊，醒脾胃栀子三钱15助黄连清热燥湿，且通利三焦淡豆豉三钱15芳香化湿，和胃除烦《兰室秘藏》【主治】湿热相搏，外受风邪当归拈痛汤遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数等。【方解】【功用】利湿清热，疏风止痛羌活五钱15散外风，胜湿、通利关节而止痛茵陈五钱15清利湿热，使之从小便而出君：猪苓、泽泻各三钱9淡渗利水，且性寒又可泄热黄芩三钱9苦参二钱6既可清热邪，又可燥湿邪防风三钱9升麻葛根各二钱6解表疏风升发脾胃清阳以化湿臣：佐：白术钱半5苍术二钱6健脾燥湿人参二钱6当归三钱9益气养血，扶正祛邪知母三钱9清热养阴使：炙甘草五钱15调和诸药，益气健脾《丹溪心法》【主治】湿热下注证二妙散筋骨疼痛，或两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，湿疹，小便短黄，舌苔黄腻。君：黄柏15清热燥湿，善治下焦臣：苍术15燥湿健脾【功用】清热燥湿【方解】【临床应用】湿热下注之痿、痹、脚气、带下、湿疮等见小便短赤，足膝肿痛，舌苔黄腻者。【附方】1.三妙丸《医学正传》黄柏四两苍术六两川牛膝二两功用：清热燥湿主治：湿热下注，两脚麻木，或如火烙之热。2.四妙丸《成方便读》黄柏苍术牛膝薏苡仁功用：清热利湿，舒筋壮骨主治：湿热痿证第三节利水渗湿适用于水湿壅盛所致的病证。每以利水渗湿药物为主，常用防己、茯苓、猪苓、泽泻等。代表方如五苓散、猪苓汤等。《伤寒论》【主治】五苓散1.蓄水证小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。2.水湿内停水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。3.痰饮脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。【方解】【功用】利水渗湿，温阳化气茯苓、猪苓各18铢15g白术18铢15g桂枝12铢10g疏表散邪，以解除太阳之表证臣：佐：泽泻30铢25g直达肾与膀胱以淡渗利湿增强泽泻利水渗湿之功既可补气健脾，又可燥湿利水既能温化膀胱之气而利小便君：猪苓汤《伤寒论》【主治】水热互结证小便不利，发热口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利等，舌红苔白或微黄，脉细数者。【方解】【功用】利水清热养阴茯苓、泽泻各15g滑石15g阿胶15g臣：佐：猪苓15g入肾与膀胱，淡渗利水助猪苓利水渗湿，泽泻性寒，尚有泄热之用清膀胱热结，通利水道滋阴润燥，且能防止渗利之药伤阴耗液君：防己黄芪汤《金匮要略》【主治】风水或风湿汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。【方解】【功用】益气祛风，健脾利水防己一两15g白术七钱半10g甘草半两6g臣：佐使：黄芪一两一分15g益气固表以扶正，利水消肿以祛邪祛风利水，除湿止痛健脾祛湿益气健脾，培土制水，调和诸药君：一补气，一利水，一扶正，一祛邪，邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪芪、术相配，一健脾气，一补肺气，相得益彰生姜、大枣和脾胃，调营卫五皮散《华氏中藏经》【主治】皮水一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊娠水肿等，舌苔白腻，脉沉缓。【方解】【功用】利水消肿，理气健脾大腹皮15g陈橘皮15g桑白皮15g臣：佐：茯苓皮15g甘淡渗湿，实土而利水行气导滞，利水消肿健脾理气燥湿肃降肺气，通调水道而利水消肿君：生姜皮15g辛散水气，和脾行水消肿第四节温化水湿适用于湿从寒化或湿与寒结所致的病证。代表方如苓桂术甘汤、真武汤、实脾散等。以温阳药与利湿药为主，常用桂枝、附子、茯苓、白术等《金匮要略》【主治】痰饮苓桂术甘汤胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。【病机】中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停【方解】【功用】温阳化饮，健脾利湿桂枝三两15g白术三两15g臣：佐：茯苓四两20g健脾利水，渗湿化饮温阳化气一利一温，通阳化饮，对水饮留滞而偏寒者，有温化渗利之功健脾燥湿君：炙甘草二两10g甘温和中，配白术增补土之力，合桂枝以辛甘化阳《金匮要略》【主治】肾著病甘草干姜茯苓白术汤身重，腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。《金匮要略心典》：“其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以制水”【方解】【功用】祛寒除湿干姜四两12散寒除湿通痹通阳化气君：臣：茯苓四两12健脾利水，使水湿之邪从小便而去佐：白术二两6益气健脾燥湿使：甘草二两6和中健脾，调和诸药一利一温，祛湿而不伤正与干姜配伍，一温一补，俾脾胃健则寒湿祛《伤寒论》【主治】1．脾肾阳虚，水气内停证真武汤小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。2．太阳病发汗太过，阳虚水泛“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。”【方解】【功用】温阳利水附子一枚15峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”君：白术二两10益气健脾燥湿茯苓三两15健脾利水渗湿益气健脾祛湿臣：生姜三两15助附子以化气助苓、术以温中健脾温散溢于肌表之水湿佐：芍药三两15芍药可利小便而行水气益阴柔肝，缓急止痛敛阴舒筋以止筋惕肉瞤防附子燥热以伤阴《重订严氏济生方》【主治】阳虚水肿实脾散身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟。【病机】脾肾虚寒，阳不化水，水湿内停【方解】【功用】温阳健脾，行气利水君：干姜10附子10温运脾阳，以温化水湿温肾助阳，以化气行水温养脾肾扶阳抑阴臣：白术10、茯苓10木瓜10厚朴10木香10大腹子10草果10醒脾化湿行气导滞佐：使：甘草5调和诸药生姜、大枣益脾和中健脾和中，渗湿利水土中泻木，兼以祛湿利水宽肠降逆调理脾胃之滞气行气兼能利水消肿善治湿郁伏邪第四节祛湿化浊适用于湿浊不化所致的白浊、妇女带下等证。代表方如萆薢分清饮、完带汤等。常用祛湿药如白术、苍术与除湿化浊药如萆薢、菖蒲等为主组成。《丹溪心法》【主治】虚寒白浊萆薢分清饮小便频数，混浊不清，自如米泔，稠如膏糊，舌淡苔白，脉沉。【病机】下焦虚寒，湿浊不化【方解】君：萆薢15利湿化浊臣：益智仁15温暖脾肾，缩尿止遗佐：石菖蒲15化浊除湿，且祛虚寒【功用】温暖下元，利湿化浊乌药15温肾行气，使气行则水亦行《傅青主女科》【主治】完带汤带下色白或淡黄，清稀无臭，面色晄白，倦怠便溏，舌淡苔白，脉缓或濡弱肝郁脾虚，湿浊下注之带下【方解】【功用】补脾疏肝，化湿止带白术30补脾益气，燥湿利水山药30健脾补中，补肾以固带脉，使带脉约束有权，则带下可止君：人参6大补元气，补中健脾苍术9燥湿运脾车前9利湿清热，令湿浊从小便而利白芍15柔肝理脾臣：陈皮2健脾燥湿，长于理气柴胡2疏肝解郁，升举阳气黑芥穗2引血归经，和血顺气舒肝理气解郁佐：甘草3益气补中，调和诸药使：