臂丛神经损伤的临床表现及诊断

臂丛神经损伤的解剖与临床诊断历史回顾1768Smellie产瘫1874Flpubert成人臂丛损伤1875Erb上干损伤1885Klumpke下干损伤1886Thorbum手术修复1966巴黎圆桌会议结论悲观20世纪60年代看到曙光病因病因上海华山医院病因对撞伤牵拉伤压砸伤切割伤枪弹伤产伤药物性损伤手术伤其他伤百分比64.3%33.7%24.6%6.1%3.2%10.8%0.6%0.4%1.5%病因中山大学一附院病因对撞伤牵拉伤压砸伤切割伤产伤其他伤百分比60%15%12%3%10%2%发病机制基本机制为头颈分离造成神经根撕脱对撞性暴力最常引起臂丛上干损伤持续性牵拉常导致臂丛下干损伤病理类型（Sunderland分类）分度ⅠⅡⅢⅣⅤ病理特点自行恢复可能性预后神经传导中断，损伤远端不发生Walln变形3－4周佳神经轴突中断，损伤远端发生Walln变形可自行恢复以1－2mm速度生长较佳轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在有自行恢复的可能，但恢复不完全尚可神经束膜严重损伤或中断，外膜也损伤，但神经干连续性存在很少能自行恢复需手术修复一般神经干连续性中断需手术修复较差病理类型（Seddon分类）1级：机能性麻痹无髓鞘的退行性变运动障碍而无肌肉萎缩，痛觉迟钝而未消失数日或数周可完全恢复，不留后遗症。病理类型（Seddon分类）2级：轴索断裂髓鞘发生退行性变神经的支持结构（神经外膜、束膜、内膜）未受到损害，运动感觉丧失，肌肉废用性萎缩和营养性改变临床预后好病理类型（Seddon分类）3级：神经断裂神经完全性损害，不但神经纤维受到损害，支持结构也遭到损害预后最差应用解剖臂丛神经的分支根的分支干的分支束的分支终末支根的分支颈5神经根分支肩胛背神经（C3,4,5）提肩胛肌菱形肌膈神经（C2,3,4,5）膈肌根的分支颈5,6,7神经根分支胸长神经前锯肌临床意义C5,6,7神经根断裂－胸长神经损伤－前锯肌麻痹－翼状肩实际临床上翼状肩很少出现，原因：1前锯肌除受胸长神经支配外，90％的前锯肌受肋间神经支配2C5,6,7神经根损伤时不但损伤了胸长神经，同时伴有胸部肌及上肢肌瘫痪，减轻了肩胛骨脊柱缘向后翘起的力量根的分支颈5,6,7,8神经根分支斜角肌肌支颈长肌肌支临床意义颈椎间盘突出压迫或刺激这些肌支可引起痉挛，致斜角肌间隙狭窄及第一肋抬高，压迫臂丛神经根，颈椎病的患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状干的分支肩胛上神经：上干的分支，来自C5神经，支配冈上、冈下肌临床意义冈上冈下肌有无萎缩可作为鉴别颈5,6与上干损伤的重要定位证据，冈上冈下肌正常者为干以下损伤，有肌萎缩者为神经根性损伤干的分支锁骨下肌支臂丛神经上干前股发出临床意义胸廓出口综合症手术时，应将此神经切断，使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽。束的分支外侧束胸前外侧神经，由C5,6,7神经纤维组成，支配胸大肌锁骨部内侧束胸前内侧神经，由C7,8T1神经纤维组成，支配胸大肌胸肋部临床意义：胸大肌正常－臂丛神经损伤平面在束支部－锁骨下探查胸大肌萎缩－臂丛神经损伤平面在束以上－锁骨上探查胸大肌锁骨部萎缩－C5,6,7神经根及臂丛上干损伤；胸大肌胸肋部萎缩－C7,8T1神经根及臂丛下干情况束的分支后束上肩胛下神经肩胛下肌下肩胛下神经肩胛下肌、大圆肌（C56）胸背神经背阔肌（C6,7,8）临床意义背阔肌正常大圆肌萎缩－损伤平面在臂丛上干背阔肌萎缩大圆肌正常－损伤平面在臂丛中干背阔肌大圆肌均萎缩－上中干损伤或后束损伤臂丛神经终末支腋神经C5,6组成后束发出支配小圆肌三角肌穿四边孔，易受钳夹，造成双重损伤，修复后恢复差的原因之一臂丛神经终末支桡神经C5,6,7,8T1组成后束的延续支配上肢伸肌特点肱三头肌由全部臂丛神经根支配，功能完全丧失提示1全臂丛神经损伤2桡神经在腋部肱三头肌分支以上完全损伤两种情况的鉴别看臂丛残存其神经功能臂丛神经终末支肌皮神经C56组成由外侧束发出支配肱肌肱二头肌喙肱肌臂丛神经终末支正中神经（外侧根）C56组成外侧束发出支配旋前圆肌桡侧腕屈肌特点感觉纤维运动纤维感觉根臂丛神经终末支正中神经（内侧根）C8T1组成内侧束发出支配掌长肌指浅屈肌指深屈肌尺侧半大鱼际肌群（拇内收肌及拇短屈肌尺侧半除外）桡侧两块蚓状肌特点运动纤维感觉纤维运动根臂丛神经终末支尺神经C8T1组成内侧束发出支配尺侧腕屈肌屈指深肌尺侧半小鱼际肌群全部骨间肌尺侧两块蚓状肌拇内收肌及拇短屈肌尺侧半臂丛神经终末支臂内侧皮神经C8T1组成内侧束发出支配臂内侧皮肤臂内侧皮肤尚接受T2的肋臂神经支配，即使臂丛神经完全损伤，臂内侧感觉仍然存在臂丛神经终末支前臂内侧皮神经C8T1组成内侧束发出支配前臂内侧皮肤感觉临床意义该区无其他神经代偿，一旦神经支配区出现异常即提示起始部C8T1在第一肋处受压，有较重要的定位作用臂丛神经根的功能支配C5:神经纤维数8738－33027主要组成：腋神经肩胛上神经三角肌（肩外展）冈上冈下肌（肩上举，肩外展启动）参与组成：肌皮神经（喙肱肌）桡神经（肱桡肌）正中神经（旋前圆肌）肩胛背神经（提肩胛肌）C6:神经纤维数14227－39036主要组成：肌皮神经肱二头肌（肘屈曲）参与组成：腋神经（小圆肌）桡神经（旋后肌，肱三头肌外侧头，桡侧腕伸肌）正中神经（桡侧腕屈肌）胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）C5（腋神经）+C6（肌皮神经）上干肩外展肘屈曲C7:神经纤维数18095－40576主要组成：桡神经肱三头肌长头（伸肘）桡侧腕伸肌（伸腕）伸指总肌（伸指）参与组成：肌皮神经正中神经尺神经胸背神经（肱肌）（屈指浅肌）（尺侧腕屈肌）（背阔肌）肱三头肌背阔肌C7伸指总肌尺侧腕屈肌C8:神经纤维数14636－41246主要组成：正中神经（掌长肌，屈拇长肌，屈指伸肌）参与组成：桡神经（尺侧腕伸肌，拇长伸肌）尺神经（指深屈肌）胸前内侧神经（胸大肌胸肋部）肩胛下神经（肩胛下肌）T1:神经纤维数12102－35600主要组成：尺神经手内在肌（对掌对指，伸指间关节）参与组成：桡神经（示、小指固有伸肌）正中神经（旋前方肌、大鱼际肌桡侧半）臂内侧皮神经前臂内侧皮神经C8（正中神经）+T1（尺神经）下干指屈曲＋指伸指＋拇指对掌对指肩关节上举冈上肌（C5）冈下肌（C6）外展三角肌（C5、6）肘关节伸肘肱三头肌（C6、7）屈肘肱二头肌（C5、6）腕关节背伸桡侧腕长伸肌（C5、6）桡侧腕短伸肌（C7）尺侧腕伸肌（C8，T1）掌屈桡侧腕屈肌（C5、6）尺侧腕屈肌（C7）掌长肌（C8，T1）指关节拇指腕掌关节对掌正中神经对指尺神经指关节掌指关节伸直：桡神经（C8）屈曲：尺神经（T1）指关节指间关节伸直：尺神经（T1）屈曲：正中神经（C8）臂丛解剖规律C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群伸肘伸腕C8正中神经屈肌群屈腕屈指T1尺神经手内肌拇对掌指伸直臂丛神经损伤的诊断1.有无臂丛神经损伤①上肢五大神经中任何两组的联合损伤②手部三大神经中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍③手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤臂丛神经损伤的诊断2确定臂丛神经损伤的部位①区别锁骨上下部损伤锁骨上部臂丛＝根干部锁骨下部臂丛＝束支部锁骨部臂丛＝股部②方法胸大肌锁骨部＝C5、6背阔肌＝C7胸大肌胸肋部＝C8T1臂丛神经损伤的诊断胸大肌正常外侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌异常外侧束以上病变（锁骨上部）臂丛神经损伤的诊断背阔肌正常后侧束以下（锁骨下部）背阔肌异常后侧束以上（锁骨上部）臂丛神经损伤的诊断束支的定位诊断后侧束上干C5完全C67不完全T1完全C678不完全腋神经肌皮神经正中神经桡神经尺神经C8完全C67T1不完全下干或内侧束外侧束C6完全性C578不完全性节前节后损伤的鉴别节前节后创伤程度严重，常并发骨折较轻昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显不明显耸肩受限有较轻Horner征阳性阴性NAP存在消失SAP消失消失节前节后损伤的鉴别节前节后特殊检查脊髓造影袖口表现（－）轴突反射存在（－）组织胺反应三联表现（－）术时情况神经连续性不存在存在椎孔附近空虚感残存神经根锁骨神经肿块常见少见不同部位损伤的诊断C56根性撕脱伤病史：往往有肩部对撞性暴力肩上举、屈肘功能丧失C56神经支配区感觉消失斜方肌萎缩，耸肩受限不同部位损伤的诊断C8T1根性撕脱伤病史：往往上肢有向远侧前拉暴力拇指对掌对指，手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失Horner征阳性不同部位损伤的诊断全臂丛根性撕脱伤病史：持续较大暴力，往往有昏迷史上肢均不能活动除上臂内侧有感觉外其余均消失臂丛神经损伤诊断小结有无臂丛损伤－－两大神经组合锁骨上下损伤－－两块肌肉检查（胸大肌背阔肌）节前节后鉴别－－两个体征（耸肩，Horner征）节后损伤程度判定－－临床与辅助检查结合Vhll’liJ./m/mjogh,jknmjkj,