心理病例的书写

心理咨询病历的书写应用心理学教研室梁瑞琼心理咨询关系是一种特殊的契约关系。在这一关系中所实施的专业性会谈中，咨询病历记录起着非常重要的作用，它保证了咨询关系的专业性，也是临床咨询必不可少的工作。从某个角度看，心理咨询师是在每次的咨询记录中成长起来的。在病历书写中应尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况。一份好的病历应该使人看后有如见其人，呼之欲出的感觉，即使是多年之后重读病历，看的人也会据此想象病人的临床状况。一、学习目标学会书写完整的病历，强化对临床资料的收集、整理技能，学会对各种临床表现有关的资料加以综合、分析、诊断、制定咨询目标和方案；学会记录咨询过程的关键点以及咨询效果的评估。二、主要内容1、个人的一般资料(1)姓名、性别、年龄、出生地、出生日期。(2)职业、收入、经济状况、受教育状况。(3)宗教、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。(4)现住址、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式、药物过敏史、就诊时间。2、主诉及个人陈述主诉：是来访者寻求最迫切帮助的问题及持续时间，或者是来访者求诊的主要原因或问题发生发展的过程与持续时间。基本格式为：主要问题或表现+过程+时间（注意：主诉一般不超过20个字），例如“考试前焦虑不安，失眠一周。”个人陈述：是扼要记录当事人从首次出现本次咨询的心理问题到目前的全过程，包括起因，认知、情绪、行为反应、社会适应表现、持续的时间和诊治过程。如果来访者曾去就诊，需要有详细的就诊记录，包括诊断；如果有用药，需要询问和记录用何药、用量、服法、服药后的效果。3、婚姻家庭(1)一般婚姻状况是否自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻；对婚姻关系是否满意。(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。4、工作记录(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。(2)是否改变过职业，理由何在。5、社会交往(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容(2)与自己交往最多、最密切的人有几个(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个(4)举例说明社交中的相互影响(5)社交中互相在道德和法律方面的责任感(6)参加集体活动的兴趣如何6、娱乐活动(1)最令求助者感到愉快的活动。(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。7、自我描述(1)描述自己长处、优点时的言词、表情、语言、语词是否夸张或缩小。(2)描述自己缺点时的言词、表情、语言、语调，是否夸大或缩小。8、求助者生活状况(1)居住条件。(2)日常活动内容、活动场所。(3)生活方式和习惯。(4)近期生活方式有无重大改变。9、既往病史10、家族病史11、个人成长史资料包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、成年后各个时期对自己人生和心理影响较大的重要人与社会事件，及其现在自己对它的评价与感受。（实际上这一部分是为病因诊断、性格分析作准备的，因为每一个案例的今天都有其过去的历史。）（1）婴幼儿期围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产。（2）童年生活①走路、开始说话的时间；②与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整；③童年身体情况，是否患过严重疾病；④童年家庭生活，父母情感是否和谐；⑤童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为。（3）少年期生活①少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生；②少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么；③少年期性萌动时的体验和对待；④少年期有无严重疾病发生；⑤少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、忌恨的事或人；⑥少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何。（4）青年期①青年期最崇拜的人是谁；②爱情生活状况(有无失恋等)；③最喜欢读的书籍；④学习(包括升学)有无挫折；⑤就业有无挫折；⑥婚姻是否受过挫折；⑦有无最要好的朋友，朋友的状况如何(包括职业、道德行为、法律意识)。（5）个人成长中的重大转化以及现在对它的评价。12、目前精神、身体和社会工作与社会交往状态（1）精神状态①感知觉、思维、注意力、记忆力。②情绪、情感表现。③意志行为(自控能力、言行一致性等)。④人格的完整性、相对稳定性。（2）身体状态①有无躯体异常感觉。②求助者近期体检报告。（3）社会工作与社会交往①工作动机和考勤(在校学生学习动机和考勤状况)。②社会交往状况(接触是否良好)。13、收集到的其他资料收集到的其他资料：包括心理测验结果、医学检查结果，求助者家属、亲友、同学、老师等陪伴者提供的关于当事人的社会工作与交往功能情况。注意：从求助者家属、亲友、同学、老师等陪伴者获得的关于当事人的社会工作与交往功能情况的资料，不能按专业要求来评价，要先判断其真实程度并给以附加说明后，方可使用；从专业人员获得的诊断性的结论是否可靠应进一步核实。14、咨询师的观察观察是指咨询师对当事人求诊时的状况的观察，尽量用专业术语描述，内容包括：当事人的精神状态、身体状态、行为衣着等15、评估诊断评估：包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体评估、病态信念的评估等。诊断：诊断要清楚地表示是什么心理性质和程度的问题。在一般性心理问题或严重心理问题项目下还要具体指出属于什么类型的心理问题，如焦虑情绪或人际关系紧张等。诊断依据：主要症状、体征、社会功能状况、心理测验结果、其他证据、起病时间等。鉴别诊断：分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据的要点。16、病因分析包括生物学原因、社会原因、认知原因、防御机制的分析四个方面。如没有生物学原因就写：没有明显的生物学原因，但此项不能空缺。重点要找出社会原因、认知原因及其防御机制。要具体列出非理性的认知是什么，各种社会原因是什么，这是咨询方案的制定和心理咨询理论选取的依据。17、咨询目标包括具体目标、最终目标、近期目标与长远目标。目标的制定要全面、具体、可操作，避免抽象。18、咨询方案方案包括：本案例运用的主要咨询方法的原理及技术要点，咨询约定时间和费用标准等。19、咨询过程包括咨询阶段的划分，各阶段的主要任务与完成情况，应记录最主要的处理方法与技巧。每阶段的咨询并不等于一次咨询，而应包括多次咨询，每次需要标明具体的咨询时间、具体咨询目标、咨询方法要点、技巧和实施过程、来访者的反应和效果。应摘录部分能反映咨询技术的精彩的或关键的对话。常见的技术有：认知行为技术、来访者中心疗法、系统脱敏疗法、放松技术、行为强化技术、行为模仿、阅读心理治疗、家庭治疗等。20、咨询效果的评估可包括求助者对咨询效果的自我评估、求助者社会生活适应状况改变的客观事实、求助者家人同事同学的评估、心理咨询师的评估和心理测验前后的比较。不一定要所有评价都齐全。