品管圈活动对降低中心静脉导管堵管拔管率的实践与观察

品管圈活动对降低中心静脉导管堵管拔管率的实践与观察摘要：目的通过品管圈活动达到降低中心静脉导管堵管发生率，确保中心静脉导管的有效性。方法神经外科成立品管圈，确定主题“降低中心静脉导管堵管发生率”，通过运用品管工具，进行现况调查、要因分析、实施对策、效果验证等。对活动期间所有行深静脉置管的患者进行观察，分析导致堵管的根本原因，制定相应对策，并按照PDCA循环方法进行验证。结果中心静脉导管堵管发生率由活动前33.3%降为7.4%，活动前后效果明显，医生对护士的满意度提高。结论品管圈活动对提高护士参与质量管理意识和自觉执行护理规范执行率明显提高，值得推广。关键词：品管圈；中心静脉导管；堵管发生率中心静脉导管（centralvenouscatheter）指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。中心静脉导管具有保留时间长、输液种类广泛的优点，在输血、补液、静脉内营养支持、中心静脉压的监测及危重患者抢救被广泛应用。临床上常使用锁骨下静脉穿刺。然而在临床护理过程中导管堵塞、意外拔管的现象时有发生，据报道[2]，其发生率甚至高达21.3%。品管圈是指在同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发的进行品质管理活动，所组成的组织称为品管圈。品管圈作为全面品质管理（TotalQualityManage，TQM）的一环，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制（QualityControl，QC）手法、全员参与，对自己的工作现场不断进行维持与改善的活动[3]。我院神经外科于2013年1～8月开展品管活动，成立以“脑多宝”为名的品管小组，通过运用品管工具，针对本科室中心静脉导管堵管、意外拔管问题进行改善工作，取得较好效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料将神经外科品管活动期间需要进行中心静脉导管置管的患者均纳入到改善观察对象共计49例。其中男33例，女16例，年龄23～83岁，平均年龄54岁，格拉斯哥评分3～5分15例，6～8分32例，9～12分3例。疾病包括重症颅脑损伤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血术后后遗症、垂体瘤。1.2方法1.2.1成立品管小组小组成员共计6名成员，设圈长1名，辅导员1名，圈员4名，其中护理师1名，护士5名。平均年龄（27±3）岁。1.2.2主题选定与活动拟定圈员通过头脑风暴，运用主题选定项目评价表，依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个评价项目，运用“5、3、1”评分方法打分，最终确定主题为“降低中心静脉导管堵管发生率”。主题确定后，按照品管圈活动步骤，制定活动计划表，对每个步骤时间节点予以明确，确定每个圈员分工及职责。1.2.3现况把握与目标设定2013年1～4月住院进行中心静脉置管的患者21例。其中发生堵管7例，堵管发生率33.3%。其中封管操作不当导致血液反流至管道3例占堵管因素的42.9%，使用生理盐水封管未做到每班封管2例占28.6%，患者躁动不安，肢体活动大，约束无效，血液动力学改变导致管道回血1例占14.3%，输入氨基酸后未及时冲管1例占14.3%。通过计算中心静脉导管堵管发生率目标值为12.32%。计算方法为目标值=（现况值-改善值）×100%=（现况值-现况值×改善重点×圈能力）×100%[4]=（33.3-33.3×0.9×0.7）×100%，其中改善重点为累计百分点，圈能力为6名圈员在圈员能力选项的平均分/5×100%得出。1.2.4要因分析明确目标后，小组成员运用鱼骨图进行要因分析：护理人员冲封管操作不当；输注大分子营养液冲洗不彻底；患者躁动不安未做到有效约束；患者及家属知识缺乏。1.2.5对策拟定与实施小组成员通过多次讨论分析，根据二八定律及5W1H原则，拟定对策，并确定每项措施负责人、实施时间与方法。对策基本形成后，对对策的可行性、经济性及可能的效果进行评价，以确保切实可行。在对策实施过程中，经常与护理部沟通，邀请静疗专家现场指导。查阅文献、咨询专家，对已有的中心静脉导管维护流程进行细化，制定培训计划，在科室内部进行理论知识和操作技术及相关药物知识培训，尤其是高年资护士手把手对低年资护士进行操作技术指导。经过阶段培训后，科室质控小组将中心静脉导管维护纳入到考核体系，从而促进中心静脉导管防堵管对策的落实。在置管部位及导管的选择方面，争取科主任支持，规范置管医生的操作程序，在管道的固定与维护上要求肝素帽应高于导管尖端，穿刺点位于敷料正中，无张力粘贴敷料，透明敷贴纵向固定，使皮肤与敷料充分接触，延长管呈“U”型固定；输液结束后，正确运用脉冲式正压封管，边推边退出针头，使封管液充满整个管腔，这是预防堵管的关键。责任护士每班评估静脉穿刺点情况，做到无红肿渗液触痛及感染征象、敷料清洁、敷料周围皮肤正常。对深静脉置管的患者或家属细化其注意事项内容。效果：通过2013年5～8月的对策实施，27例中心静脉置管的患者堵管2例，堵管发生率7.4%，堵管发生率明显降低。1.2.6标准化为了能够保持改善后的成果，品管小组将改善的措施进行标准化，细化中心静脉导管冲封管流程，明确责任护士职责，持续学习和人员培训，并纳入考核，与科室绩效管理挂钩，以巩固改善效果。2结果2.1有形成果开展品管圈活动前中心静脉导管堵管率为33.3%，开展品管圈活动后堵管率为7.4%，目标达成率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]×100%=（7.4-33.3）÷（12.3-33.3）×100%=123.3%，进步率=[（改善前数据-改善后数据）÷改善前数据][3]×100%=[（33.3-7.4）÷33.3]×100%=77.8%2.2无形成果通过开展品管圈活动，圈员的自信心、责任心、发现问题及解决问题的能力、沟通能力均有明显提高。3讨论随着医疗水平不断发展和深静脉置管的广泛应用，导管的科学维护显得非常重要[5]。目前QCC做为质量管理工具正不断融入医院细节管理当中。我院神经外科将品管圈活动应用于中心静脉导管的护理当中，有效降低了中心静脉导管堵管发生率，提高了护理质量的同时，也增加了医生对护士的满意度和信任度。另一方面，品管圈活动能激发护士的学习能力，提高护士整体素质[6]。结果显示，培训知识的落实应用到位，对降低静脉导管堵管率起到了重要作用[7]。最后，增加了护士的工作责任心和团队荣誉感，学习运用管理工具发现问题解决问题的能力逐渐提高，对激发护士的管理潜能、增加团队凝聚力有着积极作用，是提高优质护理服务内涵的有效措施。参考文献：[1]WS/T433-2013：1，中华人民共和国卫生行业标准?静脉治疗护理技术操作规范[S].[2]马建.锁骨下静脉置管堵塞原因及其预防措施的研究[J].中国医药指南，2013，11（5）：160-162.[3]张幸国.医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：2-49.[4]梁桂华，蒋雪映，唐傅君，等.品管圈活动在降低深静脉高营养治疗堵管中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（1）：151-152.[5]潘燕.品管圈活动在降低ICU中心静脉置管患者非计划拔管的应用[J].护理实践与研究，2013，23（15）：11-13.[6]张飞雪，王莲月，于燕燕.品管圈活动提升护理人员综合素质的实践[J].中国现代医生，2012，50（27）：130.[7]刘波，孙秀杰，张楠.品管圈活动降低PICC导管堵管率的效果[J].齐鲁医学杂志，2014，29（6）：552-554.编辑/成森