中医儿科学--咳嗽(精)

第四章肺系病证第二节咳嗽【概述】定义：咳嗽是指因感受外邪或脏腑功能失调，影响了肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆作咳，咯吐痰涎的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常为本病的危险因素。【概述】急性支气管炎为支气管粘膜的炎症，常与气管同时受累，又称急性气管支气管炎。返回【概述】•发病情况：•1、发病季节：一年四季均可发生，但冬春季节发病最多。•2、发病年龄：各年龄组均可发病，而以婴幼儿居多。【概述】•3、特点：外感咳嗽多于内伤咳嗽•痰热咳嗽多于痰湿咳嗽•4、预后：•一般来说，本病证预后大多良好。但体虚、失治、误治易传为肺炎喘嗽。几种特殊类型的咳嗽肺痨（肺结核）、肺痈（肺脓肿或支气管扩张）、肺炎喘嗽（肺炎）、顿咳（百日咳）、哮喘（支气管哮喘或喘息样支气管炎）等，则不属于本节讨论范围。哮喘性支气管炎(asthmaticbronchitis)•哮喘性支气管炎并不等于哮喘。我们知道婴幼儿的气管、支气管和毛细支气管比较狭窄，它的周围弹力纤维发育不完善。•一旦受到病毒或细菌的感染，粘膜便充血和肿胀，导致细支气管和毛细支气管的痉挛。哮喘性支气管炎正是在感染的基础上出现的哮喘，它的临床特点为：•1．常见于3岁以下的虚胖小孩。•2．往往有湿疹或其他过敏史。•3．大多数在上呼吸道感染2—3天后出现呼气性的呼吸困难、呼吸急促和鼻翼搧动，严重时可出现三凹症，即胸骨上窝、肋间隙和锁骨上凹。•4．两肺听诊以哮鸣音为主，呼气延长，常伴中等湿罗音。•5．有反复发作的倾向。大部分孩子随着年龄的增长和机体抵抗力的增强，发病次数会逐渐减少，直至痊愈。过敏性咳嗽毛细支气管炎:(bronchiolitis)为RSV感染所致，多见于2岁以内的婴幼儿，临床表现持续性干咳及阵发性呼吸困难，中低度发热，喘憋发作时，患儿烦躁，双肺叩鼓音，呼吸音降低或高调喘鸣音。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)•慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰嗜酸粒细胞(Eos)0．03，肺功能正常，无气道高反应性(AHR)的证据，最大呼气流量(PEF)变异率正常，糖皮质激素治疗效果良好。大约占慢性咳嗽的10％一20％。•给予布地奈德干粉剂200—400ug，每天2次，吸人4周胃食管反流性咳嗽（GERC）•此病的临床表现为躺下或睡觉时突然发作，剧烈性呛咳久不停息，并伴气急气喘。•该病常见于体质较差的中老年人、嗜酒、吸烟及气郁不舒伴胃部不适者。•引起胃性呛咳的原因在于胃内压力过高，导致胃内酸性消化液倒流入食管下段，刺激呼吸道迷走神经，引起平滑肌痉挛发生气喘不止。•应调整生活习惯，如避免吃刺激性食物，增强体质，拒绝烟酒；•在躺下或入睡前不宜吃得太多，尤其要控制流质饮食；•在睡觉时要抬高床头或把枕头垫高20厘米，呈身高脚低的睡姿；•饭后适当服点小苏打、健胃片等碱性药物以中和胃酸；•反复发作者可服西米替丁、吗丁啉，以促进胃蠕动；保持大便通畅亦是必要的防治措施。•对于此类病人的治疗现在可在胃镜下缝合松弛的食管括约肌，使松弛的食管括约肌收紧，从而阻止胃内容物反流，有效地改善反酸、烧心、胸痛、咳嗽等不适。•中药治疗胃性呛咳的方法也很多，一般情况可对症治疗：取陈皮、半夏、茯苓、白术、紫苏、枇杷叶、竹茹各15克，生姜10克，甘草5克，水煎服，每日一剂。•反流发作频繁者加•代赭石30克；•气郁不舒者加•柴胡、枳壳各10克。上气道咳嗽综合征（UACS）•由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。•呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受体炎症刺激，从而刺激迷走神经，传达到咳嗽中枢，运动神经然后引起咳嗽反应。•（1）主要表现：慢性咳嗽（时间常超过8周），咯吐或回吞黏痰；喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉；咽中异物感，有频繁清嗓现象。可伴有鼻塞、流涕等。•（2）检查：咽部可见咽后壁有黏液样物附着甚至见其滴流；或见咽后壁滤泡明显增生呈鹅卵石样改变。肺部听诊病理性体征不明显，胸部X线摄片无异常，血常规化验基本正常。•（3）经五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。病因病机•病因：•病机：总之，咳嗽病证多由以外感风邪为主的六淫之邪侵犯肺脏，涉及于脾而引起。病理机制为肺失宣肃。病位主要在肺脾，病因病机咳嗽－－诊断【诊断要点】1、病史2、临床表现（症状+体征）症状：呼吸道症状主要有咳嗽，有时可发热，部分患儿可出现胸痛、喘息、呼吸急促；婴幼儿可出现呕吐、腹泻、腹痛。体征：呼吸次数稍增快，咽部充血，肺部呼吸音粗糙，或有干、湿罗音。3、实验室检查血象：病原学：X线：1、百日咳（顿咳）：以阵发性咳嗽伴吸气性鸡鸣样吼声为典型症状，属于时行疾病，具有传染性。2、肺炎喘嗽：以高热、咳嗽、气促、鼻煽等为典型症状，肺部可闻及细小水泡音。从西医角度讲，支气管炎重症和支气管肺炎轻症，临床表现上很难截然分开，必要时可做X线检查。在中医诊断上，轻症肺炎可以认为属于咳嗽范畴。3、原发性肺结核：以低热，咳嗽，盗汗为主症。多有结核病接触史，结核菌素试验（+），胸片显示原发性肺结核改变。咳嗽－－鉴别诊断辨证论治•咳嗽的性质干性咳嗽湿性咳嗽单声咳阵咳•咳嗽出现的时间和节律•痰的性质和痰量咳嗽－－辨证论治一、辨证要点：八纲辨证1、辨外感内伤：外感咳嗽，起病急，病程较短，咳声清扬，有表证。（实证）内伤咳嗽，起病缓，多由外感咳嗽迁延而来，理论上也有他脏波及者，病程较长，咳声低沉（由实转虚或虚实夹杂）2、辨寒证热证：从痰（色与质）、咽、舌、苔四方面看。治疗：1、一般治疗：婴儿需经常更换体位，使呼吸道分泌物易于排出。2、对症治疗：止咳祛痰：一般不用止咳药，以免抑制自然排痰，应多喂开水使痰液稀薄易于排出。a、氨茶碱：2—4mg/kgb、激素：强地松1mg/kg口服；地塞米松0.1~0.25mg/kg静滴；止喘：对喘息症状重者可用中医治疗原则：外感咳嗽--疏散表邪，宣通肺气。（散寒/清热）内伤咳嗽--辨别病位、病性，分别治疗。（痰湿、痰热、气虚、阴虚）久咳：敛肺纳气咳嗽－－辨证论治三、分证论治1、外感咳嗽（1）风寒咳嗽临床表现：起病急+咳嗽频繁声重，痰白清稀+发热、恶寒、无汗、头身疼痛、鼻塞流涕、咽痒不红+舌质淡或淡红，苔薄白，脉浮紧或数，指纹浮红。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：金沸草散。说明：此证临床少见。咳嗽－－辨证论治（2）风热咳嗽临床表现：咳嗽不爽，痰黄粘稠＋发热、恶风、微汗、头痛、鼻流浊涕、咽红＋舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风解热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。说明：此证临床常见，治疗与肺炎风热证基本相同，多用银翘散＋麻杏甘石汤加减。咳嗽－－辨证论治2、内伤咳嗽（1）痰热咳嗽临床表现：咳嗽痰多，色黄稠粘难咯＋发热、面红目赤、烦躁、口渴、鼻出血、大便干、尿黄＋舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。治法：清肺化痰止咳。方药：清金化痰汤。说明：临床也常用麻杏甘石汤加减。咳引胸胁痛者，加黛蛤散。咳嗽－－辨证论治（2）痰湿咳嗽临床表现：咳嗽痰壅，色白而稀＋胸闷纳呆、神乏困倦＋舌质淡红，苔白腻，脉滑而软。治法：燥湿化痰止咳。方药：三拗汤合二陈汤加减。说明：也可以选三子养亲汤，或加苍术、厚朴、杏仁、枳壳、瓜蒌等燥湿、行气、健脾、止咳之品。此证临床上单见者少。咳嗽－－辨证论治（3）气虚咳嗽临床表现：咳而无力，痰白清稀+面色恍白、气短懒言、语声低微、体虚多汗+舌质淡嫩，脉细无力。（肺脾气虚）治法：健脾补肺，益气化痰。方药：六君子汤加减。说明：本病多为久咳，尤多见于痰湿咳嗽转化而来。咳嗽－－辨证论治（4）阴虚咳嗽临床表现：干咳无痰，或痰少而粘、喉痒声嘶+口渴咽干、手足心热+舌质红，苔少，脉细数。治法：养阴润肺，兼清余热。方药：沙参麦冬汤加减。说明：可以选加川贝、炙杷叶、茅根等润肺止咳之品。此证属于气阴两虚、偏于阴虚，余邪留恋者。咳嗽－－其他疗法四、其他疗法1、中成药清肺丸＋化痰散、复方甘草合剂。2、外治法雾化吸入。五、预防与调摄由于不属于传染病，因此主要是基础预防。居室环境、锻炼、卫生、感冒后及时治疗等。调摄与感冒基本相同。•CVA以夜间及晨起于咳为主，部分患者有胸闷感，行支气管激发试验及峰流速日变异率有助于提高确诊率。•GERC（胃食管反流性咳嗽）以日间咳嗽为主，伴有胸骨前烧灼感、反酸、呃气，进食后咳嗽加重对诊断有一定意义。•UACS（上气道咳嗽综合征）有鼻后滴流感、鼻炎症状及咽部不适感，咽后壁鹅卵石样改变常对诊断有一定帮助。•EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）患者主要是慢性刺激性咳嗽，无明显其余症状。气道激发试验阴性及肺功能正常，需行痰诱导细胞学检查明确诊断。