肌骨超声医学PPT讲义

肌骨超声医学PPT在过去，肌肉和骨骼相关疾病的诊断，一般要通过CT、MRI检查来辅助诊断。但是，“肌骨超声”出现后，就打开了更准确诊断肌肉和骨骼相关疾病的“新天地”。所谓“肌骨超声”，常规超声诊断设备，通过专用高频超声探头（12-5MHz、18-5MHz）对人体肌肉、软组织及骨骼病变等疾病进行明确诊断的超声检查方法。肌骨超声包括了肌肉肌腱关节韧带神经干及周围软组织的超声检查相比传统的检查方法，如X线、CT、MRI（核磁共振）等，“肌骨超声”除具有无创、无辐射、无禁忌症、廉价等诸多优势之外，还具有能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察的独特优势，尤其是高频超声探头的应用，细微分辨率的显著提高，能清晰显示肌肉、肌腱、韧带、神经等组织病变，可以和CT、MRI媲美并互补，甚至可以提供其他影像学检查无法得到的重要诊断信息。肌肉超声检查的优点(1)X线评价肌肉创伤方面价值不大CT也不能很清楚区分肌肉的各层结构MRI适合于评价肌肉的病变，但是它不能实时动态检查价格的因素也限制了MRI在肌肉病变诊断中的应用。肌肉超声检查的优点(2)肌肉超声可以提供MRI所得到的所有信息实时超声检查更能获得肌肉收缩与舒张的动态图像因而有其优越性，超声简便易行，价格低廉。在对损害康复的随访中更有实用性，连续的超声检查可以评价恢复的程度和阶段，降低重复损伤。一般常见的B超探头1、凸阵探头3.5MHz2、线阵探头3.5MHz3、高频线阵7.5MHz4、腔体探头6.5MHz5、心脏探头3.2MHz6、相控阵探头3.0MHz7、三维探头3.5MHz常见扫描图形线阵式凸阵式扇形式检查技术患者无需特殊准备基本原则是肌肉处于轻度紧张位高频线阵探头肌肉扫查开始的时候，不要加压，进行全面扫查后再逐级加压。首先探头在肌肉长轴方向开始动态检查，确定异常部位后，将探头旋转90°，在横断面扫查。检查技术肌肉是较大的器官，有些跨越两个以上关节。肌肉撕裂为长纺锤状损害。完全断裂者，肌肉断端可以回缩10cm以上由于这些因素，所以线阵探头是最适合的检查多用7.5MHz线阵探头肥胖患者需要用5MHz探头。肌肉是动态结构肌肉是动态结构，所以不能只进行静态显像检查实时超声能进行动态条件下的肌肉结构检查肌肉的辨别是根据位置起点，附着点和功能，这些在超声观察中很容易确定。检查方法检查开始时探头放置与肌肉长轴一致进行超声触诊。确定异常区域后，在肌肉放松和等长收缩时分别成像，然后探头转动90度横切，重复上述过程，对比观察无症状侧使异常部位的检查更容易。正常肌肉超声解剖肌肉：肌腹、肌腱和腱膜组成肌腹：由若干肌束组成，被肌束膜和肌外膜包裹，有收缩能力。肌腱：连接骨头和肌肉的一种索状或膜状致密结缔组织，无收缩能力。韧带：存在于人体关节处，是连接骨头和骨头的致密纤维结缔组织束，作用是加强关节的稳定性，限制其过度运动。第一节肌肉肌肉由肌纤维构成肌内膜：肌纤维外包裹一层薄的结缔组织膜。肌束膜：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕。肌外膜：多个肌束又构成整块肌肉，其外包绕肌外膜肌间隔：相邻的肌肉之间，由筋膜分隔，称肌间隔正常肌肉超声解剖正常肌肉超声解剖各个骨骼肌的纤维都由肌内膜包裹，肌肉纤维聚集成束装，被肌束膜包裹肌内膜、肌束膜是由结缔组织血管神经和脂肪组织组成的整块肌肉周围致密的结缔组织鞘称作肌外膜室筋膜可以把单块的肌肉或肌肉群分开。简介皮肤：均匀一致的高回声皮下组织：均匀分布的低回声脂肪组织血管：呈管状无回声区，动脉管壁层次清晰，静脉可压闭。肌肉：很多肌束及外周束膜、外膜、间隔和薄层纤维脂肪组织组成，超声表现为中低回声，肌腱为线状或条状高回声，纵切时呈平行有序的羽状或梭形，带状回声，短轴呈圆形或椭圆形，断面为多数点状强回声间杂有少许点状低回声。肌腱纵切面肌腱中央呈束带紧密排列的纤维状高回声，外周由两条光滑的线样高回声包绕，横切面呈均匀高回声。由于肌肉及肌腱为镜面反射体，超声束不与其垂直时，会形成回声减低。神经：横切面椭圆形多发类圆形低回声，周围包绕强回声呈筛网状强回声结构，纵切面：多发平行的低回声束（神经纤维束），其内见不连续的强回声分隔（神经束膜）。骨质：纵切面呈连续光滑完整的线样强回声，后半声影，内部结构及远场皮质不能显示，短轴呈弧形强回声，后半声影。关节：均匀低回声，纤维软骨：稍高回声关节囊：束带状高回声，关节腔：无回声区，关节周围韧带：带状均匀高回声。肌肉损伤：局部肌纤维回声紊乱，出现模糊的小片状低回声区。中重度撕裂表现为肌纤维连续性中断。骨化性肌炎：损伤肌肉部位肿块回声，肿块内部有带状、片状钙化区。骨折：相应骨皮质或软骨表面连续性中断，周边软组织水肿。关节积液：相应关节间隙暗区增多，暗区可程无回声，低回声。滑膜增生：相应关节间隙出现结节样，绒毛样，条状样低回声。急性期内部可探及血流信号。正常超声表现1、正常的肌束声像图上呈低回声，肌束膜、肌外膜和肌间隔均呈强回声。小腿后群肌长轴声像图：肌肉纤维为低回声，内可见强回声的肌束膜（红箭头），外有肌外膜和肌间隔（绿箭头）↓↖长轴切面：肌肉，通常为低回声，内部呈羽毛状结构，肌束为低回声。长轴切面：肌肉：通常为低回声，内部呈羽毛状结构，肌束为低回声。短轴切面：低回声背景上的均匀分布的点状高回声，这是肌束膜和肌外膜的横断面回声肌肉损伤引起的疼痛易于定位，超声检查时重点放在疼痛区，探头轻压指定区域进行扫查，称之为“超声触诊”肌肉损伤肌肉损伤分为：直接伤：直接伤见于接触性运动、车祸或锐器伤间接伤：大部分由牵拉所致，多发生于跨越两个关节的肌肉，下肢最长受累肌肉断裂的超声特征性表现为有粗糙边界的不规则的腔，新鲜出血为粗大点状回声可见飘动。大约在8-72小时，则变为无回声。随后的检查超声可观察愈合过程即有回声的组织从外周向中心延续斑痕组织表现为强回声有声影出现者应考虑骨化性肌炎肌肉很轻的拉伤，临床称为筋膜伤，影像检查未见肌肉撕裂和血肿，仅发现局部线状高回声减少或不均匀。肌肉挫伤伴肌内血肿的基础上发生间质细胞的增生性反应、钙盐沉积，而后导致异位骨化，称为骨化肌炎第二节肌腱肌腱：肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的纤维组织束，由平行致密的胶原纤维构成。主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到骨骼而产生运动。肱三头肌腱肌肉腱膜向远端延续形成的带状强回声，内见平行排列纤维结构跟腱检查适应症1、外伤及运动所致肌腱急性肿胀、撕裂及断裂。2、慢性肌腱病：包括钙化性肌腱炎3、其他如类风湿、痛风等导致的肌腱病变的诊断及治疗后复查肌腱正常超声表现肌腱整体回声强度高于肌肉长轴切面，条索样结构，内有多个相互平行的强回声线髌上囊正常液深少于2mm常见肌腱损伤（一）跟腱损伤（1）概述跟腱是人体最大的肌腱，由腓肠肌内、外侧头和比目鱼肌三块肌肉延续而成，远端止于跟骨后方。急性损伤多因踝关节过伸位时，其张力超过跟腱承受极限，导致跟腱部分或完全撕裂。2、超声表现1、轻度拉伤跟腱增厚，前后径大于6mm，腱纤维仍清晰。2、急性撕裂时腱内出现无回声纤维缺损，多为纵形撕裂。3、完全断裂时，跟腱纤维完全中断，裂口内可见积血，呈无回声区。部分撕裂部分撕裂（二）肩袖损伤肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉及肌腱构成肩袖损伤是最常见的肩关节病变，主要好发于冈上肌腱（80﹪）超声表现肩袖撕裂共同表现：肌腱内出现低回声区。（1）根据撕裂累及的厚度可分为部分撕裂和全层撕裂。（2）根据裂口的宽度分为部分撕裂和全宽撕裂（3）根据裂口的前后径分为小、大和巨大撕裂。A.右侧冈上肌腱内部撕裂，短轴切面显示冈上肌腱增厚，内可见线性撕裂伴积液（箭头），关节软骨正常（短箭头）。B.左侧冈上肌腱关节附着处部分撕裂，超声长轴切面可见80%肌腱部分撕裂（短箭头）A.跟腱完全撕裂，超声纵切面显示跟腱连续性中断，可见回缩的断端（长箭头），血肿（短箭头），跟腱周围脂肪组织（*）疝入断端。B.跟腱完全断裂，断端后方小的声音（小箭头）A。右侧冈上肌完全断裂，超声短轴见冈上肌冈大面积撕裂，供骨皮质不连续（短箭头）B.左侧冈上肌完全断裂，超声长轴切面示冈上肌完全撕裂，局部呈低回声（短箭头），其下方骨皮质不规整（长箭头），*周围相对正常肌腱组织。第三节韧带一、解剖、适应症及检查技术韧带是关节的重要辅助结构，由致密结缔组织构成，两端与骨骼相连，维持关节的稳定性并协助运动。多数韧带损伤可进行超声检查（膝关节前交叉不适合）二、正常超声表现1、长轴扫查，韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构，附着处的骨骼皮质光滑平整2、韧带的长度和宽度因体型和所在位置不同存在很大差异，厚一般为2-3mm找到股二头肌腱后，探头一端置于腓骨头不动，另一端逆时针旋转20度左右，就可以显示外侧副韧带。三、常见韧带损伤（一）膝关节侧副韧带运动时膝关节过度外翻和内翻动作分别可造成内侧和外侧副韧带急性损伤。侧副韧带撕裂表现为撕裂部剧痛，伴关节旋转不稳。超声表现损伤轻时，患侧韧带肿胀增厚，回声减低韧带撕裂时其内可见无回声裂隙，多为沿长轴的纵形撕裂，如完全撕裂，可见韧带连续性中断，做外翻或内翻动作时可见两个活动的断端第四节滑囊一、解剖概要滑囊是由疏松结缔组织组成的、在运动关节内具有衬里的囊状结构作用是减少肌肉与骨骼之间的摩擦正常情况下滑囊仅有少量的浆液二、检查技术探头高频具体检查体位依不同的滑囊而异三、正常超声表现：部分滑囊在生理情况下超声能显示，呈片状无回声区前后两层滑囊的壁呈线状高回声，液体深度小于2mm，髌上囊位于股四头肌腱的深方四、常见滑囊病变腘窝囊肿：位于膝关节后区腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间，多与关节腔相通。超声表现：探头置于腘窝内侧横断可见腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间的囊性包快膝关节后方结构简单，扫查时为俯卧位，可使足略抬高，帮助辨认结构，避免漏诊。患者常常抱怨肿痛和屈曲受限。囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸。腘窝囊肿（A）横切显示腘窝囊肿壁厚，内有分隔，透声良好（B）强回声穿刺针（N）穿过间隔伸入囊肿内部，由此伸入囊内抽吸。（C）囊肿几乎完全塌陷第五节骨骼、软骨及关节滑膜损伤一、正常骨骼、软骨超声表现超声仅能显示骨骼表面的皮质，呈线状强回声正常关节软骨位于骨骼表面的厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与周围软组织和深方骨骼表面形成良好的界面。Lc：股骨外髁Mc：股骨内髁SA：髁间窝低回声为髁间软骨二、骨骼损伤（一）骨骼侵蚀：类风湿性关节炎造成很多关节周围的骨骼侵蚀，以手指、脚趾小关节为著超声表现局部表面不光滑，骨皮质缺损或凹凸不平（二）皮质骨折骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声区，有时可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声。其周围软组织水肿，局部增厚，有时可有血肿形成。骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声暗区右侧股骨中上段骨折，皮质强回声带连续性中断三、关节软骨损伤正常关节软骨为厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀，与深方骨骼表面形成良好的界面。超声表现损伤早期：软骨弥漫性水肿增厚，厚大于2.5mm，回声尚均匀，与周围组织分界清晰随着病程的进展，软骨内回声不均，边界不清，表面变得不光滑，厚薄不均。严重者，软骨萎缩甚至消失。超声表现正常关节内滑膜超声无法显示，滑膜增生时可见关节两端骨表面不同厚度的低回声，结节样或弥漫性，急性期内多能探及丰富血流信号。下肢血管的超声检查与正常声像图70动脉是由心室发出的血管。动脉就象大树根，在下行中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维较多，可随心脏的收缩与舒张而明显的搏动。正常动脉三层膜结构：外膜、内中膜（IMT）、内膜。一、正常下肢动脉壁外膜内中膜内膜FA71二、下肢动脉解剖髂外动脉（EIA）股总动脉（CFA）股