医疗相关制度

第一章医疗相关制度第一节医疗管理制度一、首诊负责制度★（一）首次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（六）医务处对全院首诊负责制的实施情况实行监督检查，发现问题及时通报和处理。二、三级医师查房制度★（一）实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师查房制。（二）住院医师每天至少对分管的病人查房２次（一般上下午各１次），特殊情况随时查房。１重点巡视危重、新入院、疑难、待诊治及手术或特殊检查治疗后的病人，同时巡视一般病人。２应在２４小时内完成入院记录，做好知情告知。３查看辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；书写病程记录。４对上级医师的查房内容应准确记录，及时执行。５观察患者饮食情况。６对疑难、危重或合并躯体疾病的患者及时向上级医师汇报。（三）主治医师对本组病人每日查房一次，危重及紧急情况随时查。１新入院病人４８小时内进行入院诊断及确定治疗方案。２及时诊断、处理疑难、危重及有合并症的病人，并向主任（副主任）医师汇报。对需ＭＥＣＴ治疗及其他特殊治疗与检查的病人，应及时做出决定。３审改住院医师（含进修医生）的病历，检查医嘱执行情况，评估治疗方案、治疗效果。４决定转科、出院。（四）主任（副主任）医师每周对本病区（科室）病人查房１～２次，紧急情况随时查。１解决疑难问题；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定特殊治疗及检查。２检查医嘱、病历质量；听取医师对诊疗的意见。３组织本病区的教学查房工作。（五）上级医师查房时下级医师必须到场，并备齐查房的病历及检查报告等，做好上级医师查房记录。三、科室疑难病例讨论制度★（一）凡病区出现诊断困难或疗效不满意的疑难、危重病例，应及时进行疑难病例讨论。（二）科室疑难病例讨论由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任批准。（三）科室疑难病历讨论由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医生、护士长、责任护士参加。（四）病例讨论前，经治医师应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知所有参加讨论的人员。（五）参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病例资料，查看患者并查阅有关资料，为疑难病例讨论作充分的准备。（六）经治医师做好讨论记录后在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。四、全院疑难病例讨论制度★（一）全院疑难病历讨论由科室向医务处提出。由医务处组织，当事科室科主任或主任医师主持，全体医生参加。（二）病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。（三）讨论程序：１病史汇报：由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史。２精神检查：主持人进行精神检查。３问题澄清：对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问。４小组讨论：以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨论意见。依次讨论发言。５自由发言：持有不同观点者对自己的观点进行阐述。６总结发言：由主持人最后总结发言。（四）提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属，同时在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。五、死亡病例讨论制度★（一）死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。（二）死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。（三）死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。（四）死亡病例讨论的情况应简要摘录在《死亡病例讨论记录本》上，内容包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。（五）死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。六、会诊制度★（一）会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。（二）急诊会诊可以电话或字面形式通知相关科室，接到会诊通知后，应在１０分钟内到达。（三）患者病情超出本亚专科专业范围，需要其他亚专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出并填写会诊申请单，送至被邀请科室。应邀科室应在２４小时内派主治医师及以上人员进行会诊。会诊时经治及主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后会诊医师要填写会诊记录单，会诊医师签名。（四）病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，填写会诊申请单，报医务处同意并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由医务处通知有关人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持，经治医师认真做好会诊记录。（五）院外会诊１邀请外院医师来院会诊：当患者的病情需要，本院无相应的医疗条件，经科主任或主任医师审核同意，并且患者或患者授权委托人、监护人同意会诊，可填写《会诊申请单》提交医务处请外院专家会诊，会诊后会诊医师填写《会诊记录单》。外院专家会诊所产生的费用由患方承担。２本院医师外出会诊：派本院医师到外院会诊，按照院内《医师外出会诊管理制度》执行。（六）会诊意见由经治医师整理并记入病程记录，会诊医师签字确认，会诊情况应简要摘录在《会诊登记本》中。七、疑难病例多专家联合会诊制度（一）疑难病例多专家联合会诊是指患者所患疾病因病情复杂不能确诊或治疗效果不佳等原因需本专业他科专家共同为患者提供医疗服务的会诊。（二）难以确诊、治疗有困难的患者，需多专家联合会诊的，经科主任同意后向医务处提出书面申请。（三）申请会诊科室邀请会诊前将患者的各项资料准备齐全，并填写《会诊申请单》，申请单应填写详细、齐全，科主任签字，由医务处组织会诊。会诊应提前２４小时报医务处。急会诊随时安排。（四）会诊医师须由副主任医师及以上人员担任，应及时到达会诊科室。（五）会诊由请求会诊科室科主任或主任医师主持，必要时医务处参加。会诊意见由经治医师整理并记入病程记录，科主任或医疗组长签字确认。会诊情况应简要摘录在《会诊登记本》中。八、合并躯体疾病患者多学科联合会诊制度（一）合并躯体疾病患者需多学科联合会诊的，经科主任同意后向医务处提出书面申请。（二）申请会诊科室邀请会诊前将患者的各项资料准备齐全，并填写《会诊申请单》，并由科主任签字，送交医务处组织会诊。会诊应提前２４小时报医务处；急会诊随时安排。（三）会诊医师须由主治医师及以上人员担任，应及时到达会诊科室。（四）会诊由请求会诊科室科主任或主任医师主持，必要时医务处参加。会诊意见由经治医师整理并记入病程记录，科主任或医疗组长签字确认。会诊情况应简要摘录在《会诊登记本》中。九、医师外出会诊管理制度（一）外出会诊须由医务处安排，个人不得私自外出会诊。（二）医务处应向邀请会诊的医疗机构索要书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或电子邮件提出会诊邀请的，应及时补办邀请会诊手续。（三）医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（四）会诊医师应当在会诊结束后２个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务处和所在科室。（五）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（六）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（七）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。（八）出诊交通工具由邀请会诊的医疗机构或个人提供。特殊情况由医院提供。（九）医务处应建立外出会诊管理档案。十、危重患者抢救制度★（一）危重病人的抢救工作，由科主任或正（副）主任医师负责组织。科主任和正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师及主管医生，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。医务人员在接到院内急会诊通知后必须在１０分钟内到达。（二）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，要无条件服从主持抢救工作者的嘱示。一般以书面医嘱为主，在紧急情况下可下达口头医嘱，执行口头医嘱时护士应复诵一遍，确认无误后执行。执行口头医嘱应及时记录执行时间、药名、剂量、给予方法以及穿刺方法等。（三）心脏停止跳动后的抢救，经３０分钟仍未恢复，生还无望时，如直系家属要求停止，应详细记录，并由直系家属签字后停止抢救。（四）抢救记录在抢救结束后６小时内由参加抢救的医师按时间顺序记录病情变化及所采取的具体措施等，记录在抢救现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。如患者死亡，应记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见等。（五）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴。涉及医疗纠纷的，要主动报告相关部门。（六）抢救所用药物的安瓿及包装，均需经过二人核对后封存，保存一定时间后方可弃去。抢救结束后，各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。（七）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室应积极配合，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十一、值班、交接班制度★（一）医师值班与交接班１各临床科室在节假日或夜间及午休时间，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。２医院值班设有一线值班、二线值班、三线值班。一线值班医师由取得医师资格的住院医师、主治医师或取得了我院处方权的进修医师担任，门诊值班医师由工作满３年的本院医师担任（已完成住院医师规范化培训的医师优先安排）。值班期间必须在值班室留宿。一线值班医师负责本病区及联合值班病区患者的诊疗工作。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二线值班医师为我院主治医师担任。二线值班医师负责值班当日对一线值班医师的工作进行指导及本院区内会诊工作。值班期间必须在医师值班室留宿，不得擅自离岗。三线值班医师由副主任医师及以上职称医师担任。负责对全院（二七及六角院区）当日的医疗工作进行指导及参加院外会诊工作。值班采取听班制，期间可以不在病区内，个人手机需在医务处备案，务必保持通畅。当二线值班医师处理危重病人有困难时，应及时到达病区，指导诊疗。３一线值班医师应提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重及需要特别观察的患者，应做到床边交接班。４白班或值班医师在下班前，应将本班需要交待的患者病情向下一班医师交班，尤其是新入院患者、危重患者、生命体征异常患者、有消极冲动外跑（言行）患者、有躯体疾病阳性体征等患者均要在《医师交接班记录本》上记录，注明下一班医师应注意观察、处理的内容。ＭＥＣＴ治疗患者要在《ＭＥＣＴ交接班本》上详细注明交接内容并