医疗机构校验管理培训(全省监督员-2011.11.1)

医疗机构校验管理省卫生厅医政处邵淑滨2011.11.1.医疗机构是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。2医疗机构管理重点医疗机构管理准入管理监督管理具体内容设置规划、设置审批、注册、变更、校验和注销登记、执业要求和监督管理等。3医疗机构管理重点《医疗机构管理条例》（国务院第149号令，1994年9月1日实施）《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部第35号令，1994年9月1日实施）江苏省实施《医疗机构管理条例》办法(1996年09月25日)卫生部《医疗机构基本标准》（1994年）《医疗机构校验管理办法（试行）》(卫医政发〔2009〕57号)《江苏省医疗机构校验现场审查管理办法（试行）》（苏卫规（医政）〔2010〕5号）《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》（苏卫医〔2009〕79号）4有关法律法规（《医疗机构管理条例》第三章登记）第二十二条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。《医疗机构管理条例实施细则》第三章登记与校验第三十五条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。5校验《医疗机构校验管理办法（试行）》（2009年6月15日起实行）校验：指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。6校验分为（共5章31条）：总则校验申请和受理校验审查和结论监督管理附则7校验校验期验期为3年的机构：床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为1年的机构：其他医疗机构；中外合资合作医疗机构；暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。8校验校验审查：书面审查、现场审查书面审查的内容和项目包括：校验申请材料；日常监督管理和不良执业行为记分情况；省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他校验内容和项目。9校验申请校验提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。（不良行为计分情况）10校验申请《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》医疗机构不良执业行为：是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。11不良行为记分不良行为记分实施登记机关：负责医疗机构不良执业行为的记分管理工作，建立“医疗机构不良执业行为记分档案”。各级卫生行政部门：按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查相结合的形式，对不良执业行为进行记分。12不良行为记分实施：卫生行政部门在对辖区内医疗机构监督检查中发现医疗机构不良执业行为的，应进行现场笔录，并提出整改要求，由医疗机构签字确认。卫生行政部门在监督检查结束后的10个工作日内填写完成《医疗机构不良执业行为记分通知书》，并送达医疗机构和相应的登记机关。13不良行为记分江苏省医疗机构不良执业行为记分通知书编号：【年份】＋序号（医疗机构名称）：（不良执业行为的事实描写）。你（单位）的上述行为违反了（有关卫生法律、法规、规章或者本《办法》）第条的规定，依据《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准（试行）》，对你单位记分。卫生行政机关名称（盖章）年月日备注：本通知一式三份，一份签发人留存，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。14不良行为记分《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准(试行)》记分管理记分标准：12分、6分、4分、3分、2分、1分15不良行为记分有下列不良执业行为之一，一次记12分：（一）发生重大医疗质量、医疗安全及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响；（二）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；（三）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门指挥调度；（四）使用非法定血源或者非法采供血；（五）非法从事非医学需要胎儿性别鉴定，或选择性别的人工终止妊娠；（六）违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播。16不良行为记分有下列不良执业行为之一者，一次记６分：（一）逾期不校验，仍从事诊疗活动；（二）未经批准，擅自开展第三类医疗技术项目；（三）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库；（四）采取雇佣”医托”等不正当竞争手段招徕患者;（五）违规承包或出租科室开展诊疗活动；（六）出卖、转让、出借或变相出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》，以及借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）单位内设医疗机构未经批准擅自向社会开放；（八）违反法律、法规、规章或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为。17不良行为记分有下列不良执业行为之一者，一次记4分：（一）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；（二）未经准入许可擅自引进、开展医疗新技术、新项目；（三）未经批准擅自开展第二类医疗技术项目及其它需要许可的技术项目；（四）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；（五）未按《医疗广告管理办法》规定，发布医疗广告；（六）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废弃物、污水处置和管理不符合要求；（七）未按规定履行法定传染病报告义务；（八）发生一、二级医疗事故，医疗机构负有全部责任或者主要责任的，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施。18不良行为记分有下列不良执业行为之一者，一次记3分：（一）医疗机构改变法定代表人、执业地点、增加诊疗科目等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；（二）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；（三）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告或其他医学证明；（四）以牟利为目的，故意透露患者个人信息；（五）买卖、出借和转让标有本医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等，或冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等；（六）未按规定申报配置，擅自使用大型医用设备；（七）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动；或利用组织义诊（含大型会诊、普查）活动名义推销药品；（八）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用治疗用制剂；（九）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期药品、失效药品或者违禁药品；（十）公示信息内容虚假；（十一）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或者主要责任。19不良行为记分有下列不良执业行为之一者，一次记2分：（一）医疗机构改变名称、类别、性质、床位数、主要负责人等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；（二）医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符；（三）使用医学院校毕业未取得相应资格的人员或见习期人员独立从事诊疗活动；（四）使用取得相应资格但未经注册或备案的医师（含外籍医师）、护士从事诊疗、护理活动；（五）违规使用执业助理医师独立从事诊疗活动；（六）违规使用执业医师开展注册范围以外的诊疗活动；（七）特殊岗位工作人员不具备上岗资质；（八）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品；（九）违反医师外出会诊管理有关规定，擅自外出会诊，或违规请会诊或者对外出会诊疏于管理；（十）未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假；（十一）未按要求进行门诊登记，以及未按要求对检验、病理、超声、放射等医学辅助检查进行登记、记录；（十二）违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定；（十三）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果；（十四）发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任。不良行为记分有下列不良执业行为之一者，一次记1分：（一）未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间等公示；（二）未按规定将医疗机构的服务项目及收费标准等内容进行公示；（三）医务人员上岗未佩带载有本人姓名、职务、职称的标牌；（四）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，但未造成严重后果的；（五）发生医疗事故、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生行政部门；（六）未按卫生行政部门要求，及时上报信息材料。21不良行为记分记分结果给予1～6个月暂缓校验：校验期为一年的医疗机构，年度记分累计≥12分；校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一年年度记分累计≥12分，或校验期内记分累计≥30分。22不良行为记分《江苏省医疗机构校验现场审查管理办法（试行）》的通知（苏卫规（医政）〔2010〕5号）现场审查是医疗机构校验审查的形式之一，是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况，在医疗机构执业地点进行现场检查、评估、审核，并作出相应结论的过程。23现场审查有下列情形之一的，必须进行现场审查：（一）2个校验期内未曾进行现场审查的；（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；（三）暂缓校验后再次校验的；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。24现场审查现场审查的主要内容：（一）医疗机构基本标准符合情况；（二）与医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；（三）医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他内容。25现场审查组织实施：由登记机关组织有关专家或者委托有关机构组织进行现场审查人员一般不得少于3人（门诊部、诊所等小型医疗机构不得少于2人）审核人员应熟悉、掌握医疗机构管理有关法律、法规、规章和医疗管理专业知识实行回避制度和责任追究制度26现场审查校验现场审查期由登记机关确定。有下列情形之一的，必须进行现场审查：（一）2个校验期内未曾进行现场审查的；（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；（三）暂缓校验后再次校验的；（四）校验期内任一年度医疗机构不良执业行为记分累计≥6分。27现场审查现场审查要求可实行分别审查和集中审查坚持实事求是、公平公正、严格严谨的原则，按照《江苏省医疗机构现场校验基本标准》进行审查，形成现场审查报告和结论，及时提交登记机关。28现场审查29医疗机构基本标准符合情况（75分）人员、科室、床位、业务用房、设备、制度依法执业情况（75分）机构、医护人员、院感、病案管理医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分）建立质量管理体系，落实管理部门、组织监督检查执行诊疗、护理常规、规范；落实核心制度；执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范等现场审查审查项目审查要求审查方法分值（分）扣分标准一、医疗机构基本标准符合情况1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容核查实际