2014版中国前列腺癌诊疗指南

一、前列腺痛流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-7]。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第一[1]。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第-d危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，美囡2013年前列腺癌发患者数将达到238590人，占男性中所有恶性肿瘤的289毛，但死亡人数有轻微下降，从2010年的32050人降低到2013年的29720人[2]。在欧洲，2008年的新发前列腺癌病例大约有382000人，2008年造成90000余名患者死亡川。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988-1992年的前列腺癌发生率为1.96110万人口，1993-1997年为3.09/10万人口，1998-2002为4.36110万人口[5]。根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌白2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2009年的发病率达到9.92110万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位;死亡率达到4.19110万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位[6.7]。根据2012年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著上升1988-1994年期间中国每年前列腺癌发病率的增长率为2.1%，而到了1994-2002年间，前列腺癌发病率每年增长13.4%[1]0值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡自录一、前列腺癌流行病学-61二、前列腺癌的诊惭·62工、前列腺癌的治疗-67四、前列腺癌的随访-75五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治78六、去势抵抗性前列腺痛的治疗·80七、前列腺癌骨转移的诊断和治疗.，.8161版月中之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。2008年、2009年城市人口与农村人口前列腺癌发瘤病率之比分别为3.7:1和4.4:1，而2009年北京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达到19.30/10万、32.23110万和17.57/10万怡，7J。62前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁O在我国，小于60岁的男性前列腺癌发病率较低，超过60岁发病率明显增长[4J。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下的患者很少见，但是在大于50岁的患者中，发病率和死亡率就景指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，40~59岁年龄段增至2.2%(1I45)，60~79岁年龄段增至13.7%(117)。引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经被确认的包括年龄，种族和遗传性。如果一个一级亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些元家族史患者的确诊年龄大约早6~7年。前列腺癌患者群中一部分亚人群(大约9%)为真正的遗传性前列腺癌，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)。前列腺癌的发病风险与单核背酸多态性(SNP)相关，通过全基因组关联研究(GWAS)现在已发现50余个与前列腺癌风险相关的SNP，并且这一数量将随着基因测序技术的普及而进一步增加[8J。有研究指出，在之前发现的SNP中，存在任意5个或以上的SNP的男性与不含任何SNP的男性相比，患前列腺癌的优势比为9.46[9J。针对中国人群前列腺癌患者进行的全基因组关联研究发现9q31.2(rs817826)和19q13.4(rs103294)两个SNP与中国人前列腺癌相关，证实了中国人群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异[10J这两个SNP有望未来用于中国人前列腺癌风险预测。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素[11，叫。其他危险因素包括维生素l砸、木脂素类、异黄酬的摄入不足。番茄中含有的番茄红素是很强的抗氧化剂，是前列腺癌潜在的保护因O阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素D的含章，因此可能成为前列腺癌的保护因子。此外，在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子O总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。但是现在仍尚无足够的证据证实生活方式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低发病风险。二、前列腺瘤的诊断〈一〉副列服盾的症状早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀脱颈时，则会发生下尿路症状，严重者可能出现急性尿满留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨儒疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。〈二〉前列眼癌的诊断直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法。临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能得以确诊。少数患者是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法:1.直肠指检(digitalrectalexamination,DRE)大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。2.前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen冒PSA)检查PSA作为单一检测指标，与D阻、经直肠前列腺超声(transrectal吐位asonography，TRUS)比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。(1)PSA检查时机:美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。国内专家共识是对50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检对DRE异常、影像学异常或有临床征象(如骨痛、骨折等)等的男性应进行PSA有一些因素会影响到血清PSA的水平，有报道称直肠或尿道内检查可导致血清PSA的升高，因此PSA检查应在射精24小时后，膀脱镜检查、导尿等操作后48小时，前列腺的直肠指诊后l周，前列腺穿刺后1个月进行，PSA检测时应无急性前列腺炎、尿满留等疾病。(2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是血清总PSA(tPSA)4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4-10nglml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右(欧国家资料)，中因人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA4-10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，有数据显示我国人口血清PSA平均值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群[13]。数据显示，年龄特异性。SA值分别为:40-49岁为0-2.15ngl时，50-59岁为0-3.20ngl时，60-69岁为0-4.1ngl叫，70-79岁为0-5.37ng/ml[叫。我因前列腺增生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为:40-49岁为0-1.5ngl时，50-59岁为0-3.0ngl时，60-69岁为0-4.5ng/ml，70-79岁为0-5.5ng/ml，;:::80岁为0-8.0ng/mlo这构成了进行前列腺癌判定的灰区(PSA4-1Ong/ml)，在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数:1)游离PSA(freePSA，fPSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于中10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反，fPSAItPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%，fltPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果UtPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%[13]。因此国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常参考值(或临界值)。2)PSA密度(PSAdensity,PSAD):即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出，PSAD正常值0.150PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时9用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[15I。3引)P冉SA速率(ωPSA飞V刊r吧el扣o∞】X咒cit续观察血清P盹SA水平的变化，前列腺癌的P盹SA飞V7于前列腺增生和正常人。其正常值为0.75吨Imll年。如果PSAVO万吨Iml/年，应怀疑前列腺癌的可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA:PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)J/2。3.经直肠超声检查(transrectalultrason­ography,TRUS)TRUS典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等因声，在超声上不能发现04.前列腺穿刺活检前列腺系统性穿剌活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超引导下的前列腺系统穿刺。前列腺穿刺是一种有创的检查方法，为了提高诊断率，减少合并症建议使用冠状，矢状面实时‘双画面成像的B超设备，使用带有双穿刺通道的探头。(1)前列腺穿刺时机:前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行。。)前列腺穿刺指征1)直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值。2)B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值。3)PSA10ngl时，任何仇PSA和PSAD值。4)PSA4-10ngl时，f/tPSA异常或PSAD值异常。注:PSA4-10ngl时，如仇PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。(3)经直肠前列腺穿刺术前准备:穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备[53]。(4)前列腺穿剌针数:研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。有人建议根据PSA水平和患者具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率[16]。通过对目前已发表数据的总结显示，初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症前列腺癌诊断治疗指南63版申国5&\尿外科疾病诊断治疗陆南'mTnnn的出现率[i7JO(5)重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下l抖的情况需要重复穿刺:1)第一次穿剌病理发现非典型性增生或高瘤级别PIN。2)PSA10ngl时，任何的PSA或PSADo3)PSA4~10ngl时，复查f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检或影像学异常。的PSA4~10ngl时，复查f/tPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSAo如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.751ml/年，应再穿刺。5)重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月O6)重复穿刺次数:对2次穿刺阴性结果，属上述1)~4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性事仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。7)如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查O(6)前列腺穿剌并发症:感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症甚至可能