帕金森病诊断流程和治疗药物选择原则

帕金森病的诊断和治疗帕金森病的历史•1817年英国医生首先对此病进行了详细的描述，其临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。病因病因不明，与多种因素有关：1.年龄2.环境3.遗传4.氧化应激5.线粒体功能障碍6.泛素-蛋白酶功能异常临床表现（运动症状）运动迟缓：运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。运动症状肌强直：四肢或颈部，铅管样强直静止性震颤：完全静止出现4-6的震颤非运动症状•感觉障碍•自主神经障碍•睡眠障碍•精神心理障碍诊断•1.两个步骤•？?•2.两个等级•确诊•很可能•帕金森综合征（运动迟缓+肌强直）（运动迟缓+静止性震颤）肌强直静止性震颤支持标准•1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效，包括开-关现象，可预测的剂末现象。•2.单个肢体的静止性震颤。•3.出现左旋多巴诱导的异动症。•4.存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(20^2)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。•帕金森病辅助检查•：1995年率先发现在患者中行经颅超声检查,可见其中脑回声增强。根据回声强度分为Ⅰ~Ⅴ级,Ⅰ级呈均匀分布的低回声;Ⅱ级内见散在点状或者细线状稍强回声;Ⅲ级回声呈斑片状增强,但低于脚间池回声强度;Ⅳ级回声呈斑片状增强,并且与脚间池回池回声相接近或相等;Ⅴ级回声呈斑片状增强,且高于脚间池回声。回声强度为Ⅰ、Ⅱ级判定为阴性()。回声强度≥Ⅲ级,且强回声面积≥0.202作为判定回声阳性的标准。心肌间碘苄胍显像排除标准（排除继发和叠加）1．小脑性共济失调。2．凝视麻痹。3．在发病后5年内，高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4．发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5．药物导致帕金森综合征。6．对高剂量(不少于600／d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7．皮质复合感觉丧失，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8．分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9．其他疾病而非帕金森病。多巴胺显像A.对照组示双侧纹状体内高度浓聚B.血管性帕金森综合征同对照组相似纹状体轮廓清晰C和D.患者纹状体轮廓模糊放射性浓聚程度明显降低,壳核轮廓显影不清警示症状1.反复(1次／年)跌倒。2.步态障碍，需要经常使用轮椅。3.运动症状不进展。4.球麻痹。5.呼吸功能障碍。警示症状6.自主神经功能障碍。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.不出现非运动症状。9.锥体束征。10.无明显的侧别性。鉴别诊断•1•2•3帕金森病的治疗•1.综合治疗•2.用药原则：早诊断，早治疗，提高生活质量，延缓疾病发展•3.外科治疗•4.康复治疗•5.心理疏导药物治疗•非运动症状•①感觉障碍•②精神障碍：排除抗胆碱能药金刚烷胺ＭＡＯ-Ｂ抑制剂ＤＲ激动•剂引起后可用,喹硫平，氯氮平等•③睡眠障碍：排除药物，氯硝安定0.5•④自主神经功能障碍药物作用靶点恩托卡朋普拉克索美多芭司来吉兰帕金森病的分期•1-2.5级定义为早期，3-5级定义为中晚期。•修订后的分级进行评估：•0级：无症状；•1级：单侧受累；1.5级：单侧+躯干受累；•2级：双侧受累，无平衡障碍；2.5级：轻微双侧疾病，后拉试验可恢复；•3级：轻度至中度双侧疾病，平衡受影响，仍可独立生活；•4级：严重残疾，仍可独自行走或站立；•5级：无帮助时只能坐轮椅或卧床。药物治疗选择1.年龄小于65岁，无认知障碍：①非麦角类多巴胺受体激动剂；②金刚烷胺；③左旋多芭；④左旋多芭；⑤抑制剂；⑥震颤明显可加用胆碱能受体阻滞剂；药物治疗2.年龄大于65岁或伴有意识障碍：①首选复方多芭；②疗效减退可加用受体激动剂，抑制剂或；左旋多巴复合剂•国内的主要的左旋多芭复合剂的比较：药名美多芭（左旋多芭苄丝肼）上海罗氏（250*40片）息宁（卡左多芭）杭州默沙东（250*30片）剂量配比左旋多芭：苄丝肼=4:1左旋多芭：卡比多芭=4:1优点起效快，1小时到血浓高峰，半衰期1.5h控释片，4-6小时缓慢释放，维持时间长缺点脉冲样刺激，运动并发症发生起效慢，药效比美多芭差些剂量调整美多芭改为息宁剂量需加30%左旋多巴复合剂注意不可骤然停药。氟烷麻醉需停药12-48小时。（低血压）嗜睡和突然睡眠发作用法餐前1小时或者餐后1.5小时口服。禁忌症25岁，妊娠期，非选择性单胺氧化酶抑制剂，肝肾功能失代偿，心脏病，精神病，闭角型青光眼患者多巴胺受体激动剂药物分类麦角类非麦角类主要药物溴隐亭、培高利特（已停用）、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林、和麦角乙脲普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀、阿朴吗啡受体激动D2D2用法用量溴隐亭：开始0.625开始，每5天加0.625，治疗剂量为3.7515，分三次口服α-二氢麦角隐亭：2.5，每5天增加2.5，维持剂量30-60（瓣膜病变禁用）普拉克索（森福罗）0.25片1片开始0.125开始，每周增加0.125，最大剂量小于4.5天：罗匹尼罗1片0.25每周增加0.75最大剂量24多巴胺受体激动剂药物分类麦角类非麦角类主要药物溴隐亭、培高利特（已停用）、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林、和麦角乙脲普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀、阿朴吗啡换算用量吡贝地尔∶普拉克索∶罗匹尼罗∶溴隐亭∶α-二氢麦角隐亭１００∶１∶５∶１０∶６０非麦角类多巴胺受体激动剂比较药物普拉克索（森福罗）D2罗匹尼罗D3D2吡贝地尔（泰舒达）D2D3D4罗替戈汀规格0.25*10/30片1*10/30片0.75*10/30片1*30片50*30片透皮贴剂国内未上市用法用量0.125每周加0.1250.3750.25每周加1.550每周加量150-250维持欧洲2006年上市2007年批准上市半衰期8-12h6h24h注意困倦，嗜睡，突然睡眠药物治疗药物司来吉兰（咪多吡）雷沙吉兰规格5*100片2018年上市用法用量5（加用时减少多巴胺剂量30%）末次在下午四点前口服；1（较一代强5-10倍）半衰期1.6h0.6-2h禁忌禁止与合用药物托卡朋恩托卡朋（珂丹）规格0.1*12片0.2*30片用法用量0.1间隔6小时0.2一次，一天最多服用10次副作用肝功能损害，低血压，腹泻，运动障碍，尿液变色，心悸，肌痛等失眠，幻觉，异动症，头晕，尿液变红棕色等半衰期2-3h30药物治疗•胆碱能受体阻滞剂：苯海索2片对震颤效果较好，1-2•认知障碍，前列腺增生，闭角型青光眼禁用药物治疗•金刚烷胺：50100下午四点前使用，否则易导致失眠•震颤，少动，强直效果较好，肝肾功能不全，胃溃疡慎用运动并发症的处理•运动并发症外科治疗•核毁损术、脑深部电刺激（）：•苍白球内侧部（）、丘脑腹中间核（）和丘脑底核（）；小结•1.入院宣教•2.病情评估•3.药物治疗•4.运动康复和随访