03-糖尿病视网膜病变中医诊疗方案(段俊国)

糖尿病视网膜病变中医诊疗方案一概述糖尿病视网膜病变�diabeticretinopathy�DR�是糖尿病早期微血管并发症之一。在欧美是主要的盲眼病。我国糖尿病发病近年来逐渐增高�糖尿病视网膜病变致盲者也呈上升趋势。据估计�到2015年,我国的糖尿病患者将达到6000万。糖尿病人群中30-50%合并DR�其中1/4有明显视力障碍�生存质量与健康水平严重下降�其致盲率为8~12%。DR的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄及血糖控制情况等密切相关�高血压、高血脂、肾病、肥胖、吸烟等可加重DR。本病发病与性别无关�多双眼发病。本病以视力下降�眼底出现DR特征性改变为主要表现。DR属中医消渴目病。虽然古代医家对DR没有具体记述�但认识到消渴�即“糖尿病”�最终可致盲�如《三消论》指出�“夫消渴者�多变聋盲”�《秘传证治要决》更进一步指出�“三消久之�神血既亏或目无所见�或手足偏废”。根据其不同临床表现�DR分属于中医眼科视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲及血灌瞳神�《证治准绳》�等内障眼病。二病因病机1西医学认为�长期慢性的高血糖是其发病的基础�并受全身新陈代谢、内分泌及血液因素的影响�其发病机理十分复杂�多年来�国内外学者进行了大量实验性研究�取得一定的进展�发现为多因素协同作用的结果。目前对其病理特征的认识主要在视网膜毛细血管功能性改变和形态学改变两个方面�功能性改变一般涉及到毛细血管渗透性增加、视网膜血流异常、视觉电生理改变及生化改变有�多元醇通路、Na+-K+-ATP酶及PKC活性、生长因子等�形态学改变包括毛细血管周细胞凋亡、内皮细胞增生、基底膜增厚、微血管瘤形成及新生血管等�功能性异常可演变成形态学异常�而形态学异常反过来又可加重其功能性异常�二者可互为因果。2祖国医学的认识�消渴病其病变素体阴虚�或饮食不节�或劳伤过度�DR在古籍文献有许多记载阴虚燥热病机�日久则气阴两虚或阴阳两虚�病机大多医家认同本病以气阴亏虚为本,瘀血阻络为标�病位涉及到脾、肝、肾等脏腑�属于虚实夹杂�临床多中心证候研究表明�本病为虚实夹杂�本虚标实的证候特征�气阴两虚贯穿于病变发展的全过程�是其基本病机�气阴两虚�气虚渐重�燥热愈盛�阴损及阳�阴阳俱虚为其演变规律�阳虚是影响病情发展的关键证候因素。三诊断1临床表现1.1症状早期眼部多无自觉症状�病久可有不同程度视力减退�眼前黑影飞舞�或视物变形�甚至失明。1.2体征DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常�intraretinalmicrovascularabnormalitiesIRMA�、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃本积血等。1.3并发症DR的并发症有玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等�其中后两种最常见�也是致盲的重要原因。�1�牵拉性视网膜脱离视网膜增殖膜及新生血管膜收缩�是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。�2�虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR广泛的视网膜缺血�诱生血管生长因子�刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管�多见于瞳孔缘�可向周边发展�房角新生血管阻塞或牵拉小梁网�或出血�影响房水引流�导致眼压升高�形成新生血管性青光眼。2理化检查2.1荧光素眼底血管造影�FFA�眼底镜下未见DR眼底表现的患者�FFA检查可出现异常荧光�如微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此FFA可提高DR的诊断率�有助于评估疾病的严重程度�并指导治疗�评价临床疗效。2.2暗适应和电生理检查DR患者可出现暗适应功能异常�表现为杆阈、锥阈升高�多焦ERG检查表现为黄斑区反应密度降低�标准闪光ERG检查a波、b波振幅降低�患病早期可见视网膜振荡电位�OPs�异常�表现为总波幅降低�潜伏期延长�由于OPs能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态�故能显示DR病程的进展和好转。3诊断标准3.1诊断要点�1�有糖尿病病史。�2�眼底检查可见微动脉瘤、出血硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常�intraretinalmicrovascularabnormalitiesIRMA�、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃本积血等�3�眼底荧光血管造影可帮助确诊。3.2分级标准2002年全球糖尿病视网膜病变项目组�theGlobalDiabeticRetinopathyProjectGroup�根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究�ETDRS�和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究�WESDR�两个大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准。糖尿病性视网膜病变国际临床分级分级病变严重程度散瞳眼底检查所见1无明显视网膜病变无异常2轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤3中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外�还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变4重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变�但无增生性视网膜病变的体征��1�在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血�2�在2个或以上象限出现静脉串珠样改变�3�至少有1个象限出现明显的视网膜内微血管异常5增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变�1�新生血管�2�玻璃体出血或视网膜出血糖尿病性黄斑水肿国际临床分级4鉴别诊断本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。4.1高血压性视网膜病变�有高血压病史�早期网膜出血呈火焰状�条状浅层出血和棉絮状渗出。动、静脉交叉压迫现象明显�晚期可见视乳头水肿、网膜水肿及渗出。4.2视网膜静脉阻塞�有或无高血压病史�多为单眼发病�眼底出血为火焰状出血�静脉扩张迂曲明显�硬性渗出�后期见微血管瘤、棉绒斑。四治疗程度散瞳眼底检查所见无在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出轻后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出�但远离黄斑中心中视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹1基础治疗控制血糖�采用饮食控制或联合降糖药物。长期稳定控制血糖能延缓DR的发展�短时间内快速降低血糖�反而会加重DR。2辨证论治中医根据DR气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脉络瘀阻、痰浊凝滞的本虚标实基本病机�以益气养阴�滋养肝肾阴阳双补治其本�通络明目�活血化瘀�化痰散结治其标。实验研究及多中心临床研究结果表明�中医药在保护视功能�改善眼底病变及全身情况方面有一定优势。总之治疗本病应当在西医有效控制血糖基础上�以中医药辨证论治为主�适时采用眼底激光光凝或手术的中西医结合治疗方案�提高疗效和减少失明。2.1肾阴不足�燥热内生证症状�视力减退�视网膜病变为1-2级�口渴多饮�口干咽燥�消谷善饥�大便干结�小便黄赤�舌质红�苔微黄�脉细数。治法�滋阴润燥方药�知柏地黄丸�《医宗金鉴》�加减。知母、黄柏、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮等�若眼底以微血管瘤为主�可加丹参、郁金、丹皮凉血化瘀�出血明显者�可加生蒲黄、旱莲草、牛膝止血活血�引血下行�有硬性渗出者�可加浙贝、海藻、昆布清热消痰、软坚散结。2.2气阴两虚�络脉瘀阻证症状�视物模糊�或视物变形�或自觉眼前黑花漂移�视网膜病变多为2-4级�神疲乏力、气短懒言�口干咽燥�自汗便干或稀溏�舌胖嫩、紫暗或有瘀斑�脉细乏力。治法�益气养阴�活血通络方药�优糖明I号方�《中西医结合眼科学》�黄芪、生地、葛根、五味子、决明子、充蔚子、丹参、红花�,或生脉散�《内外伤辨惑论》�人参、麦冬、五味子�合杞菊地黄丸�《医级》�枸杞、菊花、熟地、山萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮�加减。视网出血量多可酌加三七、旱莲草、丹皮以增凉血、活血、止血之功�伴有黄斑水肿者酌加茯苓、白术、薏苡仁、车前仁利水消肿。2.3肝肾亏虚�目络失养证症状�视物模糊�甚至视力严重障碍�视网膜病变多为2-4级�头晕耳呜�腰膝酸软�肢体麻木�大便干结�舌黯红苔少�脉细涩。治法�滋阴益肾�润燥生津方药�优糖明II号方�《中西医结合眼科学》�生地、山茱萸、葛根、牛膝、枸杞子、生蒲黄、三七、车前仁、水蛭��或以六味地黄丸�《小儿药证直诀》�熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓�加味�视网膜出血量多色红有发展趋势者可合用生蒲黄汤�出血静止期则可合用桃红四物汤。2.4阴阳两虚�血瘀痰凝证症状�视力模糊或严重障碍�视网膜病变多为3-5级�神疲乏力、五心烦热�失眠健忘、腰酸肢冷�阳萎早泄下肢浮肿�大便溏结交替�唇舌紫暗�脉沉细。治法�阴阳双补�化痰祛瘀方药�左归丸�《景岳全书》�熟地、山药、枸杞、山萸、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶�或右归丸�《景岳全书》�熟地、山药、山萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子�加减。偏阴虚者选左归丸�偏阳虚者选右归丸。酌加瓦楞子、浙贝、海藻、昆布软坚散结�三七、生蒲黄、花蕊石化瘀止血�菟丝子、潼蒺藜、淫羊藿补益肝肾而明目。3其他疗法3.1中成药�芪明颗粒口服�每次4.5g,一日3次3.2针灸按摩�体针取睛明、球后、攒竹、血海、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、胰俞等穴�可分两组轮流取用�每次取眼区穴1-2个�四肢及背部3-5个�平补平泻�留针30分钟�每天1次�10次为l疗程。3.3外治法�局部治疗。�1�光凝治疗主要适于国际分级标准第4级�过早激光治疗弊大于利。根据治疗目的不同�DR各期的光凝方法也不同。黄斑水肿可采用氩激光作局部格栅样光凝�增殖前期�视网膜出血和棉絮状斑增多�广泛微血管异常�毛细血管无灌注区增加�提示有产生新生血管进入增殖期的危险时�应做全视网膜光凝�防止发生新生血管�如果视网膜和�或视乳头已有新生血管则应立即作全视网膜光凝以防止新生血管出血和视力进一步下降。�2�玻璃体切除术用于大量玻璃体出血和�或有机化条带牵拉致视网膜脱离。手术的目的是清除混浊的玻璃体�缓解玻璃体视网膜牵拉�封闭裂孔�使脱离视网膜复位。3.4专病专药�1�递法明�Difrarel�口服�一日3-6片。�2�达纳康�Tanakanbpellet�口服�每次40mg�一日3次。4预防与调护�1�严格、合理控制血糖、血压、血脂�调整起居、饮食�适当运动。�2�定期进行眼科检查�及时进行针对性治疗。5西医治疗原则本病作为糖尿病的并发症�血糖控制情况与疾病的进展和视力预后有密切关系�因此DR治疗的基本原则是有效控制血糖。同时控制高血压和高血脂也十分重要。由于本病的病理机制复杂�目前仍未完全清楚�在DR发生发展的不同阶段西医常以眼底激光治疗或玻璃体切割手术为主�药物治疗为辅�尚无特效专药。参考文献1段俊国,主编.全国高等医学院校规划教材《中西医结合眼科学》[第一版].北京:中国中医药出版社,2005:10.2易细香,余杨桂,李景恒.糖尿病视网膜病变中医证候与西医分期的关系研究.广东中医药大学学报2005,22(5);62-364.3李志英,余杨桂,张淳,等.糖尿病中医证型与糖尿病视网膜病变分期关系的探讨.中国中医眼科杂志,29.4李振中,高彦彬,赵玉春,等.糖尿病性视网膜病变辨治探讨.中西医结合眼科杂志.1995,2:67-69.5段俊国,廖品正,吴烈,等.糖尿病微血管并发症中医证候特征研究--603例多中心临床研究报告.《中医药发展与现代科学技术》编委会.中医药发展与现代科学技术.成都:四川科学技术出版社,2005:706-709.6段俊国,廖品正,吴烈,等.中药复方芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变双盲双模拟随机对照多中心临床研究.成都中医药大学学报,2006,30(2):1.7段俊国,廖品正,吴烈,等.以导升明为阳性对照评价芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变的随机平行多中心临床试验研究.北京:第一届世界中医药联合会眼科专业委员会学术会议,2005.11.8李晟,刘爱琴,廖品正.激光联合中药治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.中国实用眼科杂志.2002,22(4):276�278.9杨海燕.参归明目汤治疗气虚血瘀型糖尿病视网膜病变101例.新中医.1999,31(9).10耿淑兰,张彩英.中药治疗糖尿病