讲稿---抗菌药物的合理使用

抗菌药物的合理使用一、抗菌药物概念：抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物的总称。二、合理使用抗菌药物（一）合理使用抗菌药物的定义是指在有明确指征的前提下，选择合适的抗菌药物及给药途径，采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的。（二）使用抗菌药物时需考虑的因素使用抗菌药物时，需考虑到病、人和药三个因素。（三）何时服用抗菌药物比较合适？1、空腹服用，药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、林可霉素等；2、餐后立即服用，药物如：头孢呋辛酯等；3、餐后服用，这类药物如：替硝唑、磺胺类等。（四）治疗性应用抗菌药物的基本原则1、确切诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均不可应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（五）抗菌药物的联合应用指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：1、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；2、2种或2种以上病原菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。三、不合理使用抗菌药物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌药物造成的危害1、可能会使病情加重恶化。2、可发生药品不良反应和药害事件。3、可诱发细菌耐药。4、二重感染二重感染是在治疗某种感染时又发生新的感染，这种感染多因不合理使用抗菌药物而引起。在正常情况下，人体处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。其中肠道的正常菌群，在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用，而且，肠道正常的菌群还对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，可以有效地抑制它们的生长繁殖，抗菌药物特别是广谱抗菌药物的应用，往往使体内的敏感菌受到抑制，而使耐药菌乘机在体内繁殖生长，致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。另外，由于菌群改变，一些在正常情况下对身体无害的寄生菌失去抑制可转变为致病菌，原发感染的耐药菌株或其他细菌均可造成二重感染。较易发生的二重感染有：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。四、抗菌药物的种类及特点抗菌药物包括抗生素和化学合成的抗菌药物，而抗生素包括：β-内酰胺类、氨基糖苷类、酰胺醇类（氯霉素）、大环内脂类、多肽类、硝基咪唑类、作用于G-菌的其他抗生素、作用于G+细菌的其他抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素、四环素类、以及抗肿瘤、抗结核、抗真菌共十三类药物。每类药物的抗菌谱以及体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都各不相同，即使同类药物不同品种间也存在差异，所以抗菌药物要在医生或药师指导下合理使用。（一）β-内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类（又包括头霉素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类，及β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂）。β-内酰胺类抗菌药的共同特性为：临床应用指征广，可用于各类细菌性感染；杀菌剂；多数品种半衰期短，需每日多次给药；多数品种不良反应少，必要时可大量给药；相同特性品种间存在交叉耐药。1、青霉素类。包括（1）不耐酶青霉素如青霉素G。（2）耐酶青霉素如苯唑西林。（3）广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林、美洛西林。其特点为杀菌作用强、毒性低、价格便宜、过敏反应率高，这类药物用前需做皮试。2、头孢菌素类。根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同分为四代。（1）第一代头孢菌素主要用于需氧革兰阳性球菌，对β-内酰胺酶的稳定性差、对肾具有一定毒性。药物有先锋Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、头孢硫脒等。（2）第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性，对各种β-内酰胺酶较稳定、肾毒性小。药物有头孢呋辛、头孢克洛、头孢米诺和头孢丙素等。（3）第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用、对β─内酰胺酶高度稳定，对肾基本无毒性。药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟等，头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。（4）第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素；与第一代在对革兰氏阳性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌性则更广泛。对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。大部份能穿透脑血管障壁及对治疗脑膜炎十分有效。药物有头孢吡肟。头孢菌素抗菌谱G+G-酶的稳定性一代+++++二代++++++三代+++++++四代++++++++++3、碳青霉烯类。对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，主要应用于呼吸道感染、胆道感染、泌尿系统和腹腔感染、皮肤软组织、骨和关节、妇科感染等。对多数β-内酰胺酶高度稳定。药物有亚胺培南等。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。（二）氨基糖苷类广谱，对革兰阴性杆菌具有良好的抗菌活性。常用药物有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星等。链霉素、卡那霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，链霉素对结核分枝杆菌有强大作用（一线用药）；庆大霉素、阿米卡星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性。这类药物均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。（三）大环内酯类对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高。药物有红霉素、阿奇霉素等。（四）作用于G+细菌的其他抗生素包括林可霉素及克林霉素，对大多数革兰阳性球菌和某些厌氧菌有抗菌活性，对革兰阴性菌无效；骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时的血脑屏障，新生儿、孕妇禁用；可致严重伪膜性肠炎。（五）多肽类抗菌谱主要包含革兰阳性菌，革兰阳性球菌、杆菌和革兰阳性厌氧菌，对革兰阴性菌无效。仅用于严重革兰阳性菌和耐药菌株感染。药物有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。（六）四环素类广谱，对许多革兰阳性和阴性细菌及立克次体、支原体、衣原体等有抗菌作用；可沉积于骨、牙齿，致牙齿黄染、骨骼发育不良，故学龄前儿童、孕妇、及哺乳期妇女禁用。药物有四环素、多西环素、米诺环素等。（七）酰胺醇类广谱，因可引起粒细胞缺乏及再生障碍性贫血，应用普遍减少，现主要用于细菌性脑膜炎、伤寒及其他沙门菌属感染、细菌性眼科感染。药物如：氯霉素（八）喹诺酮类对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有作用；与许多抗菌药物间无交叉耐药；此药影响软骨发育，故儿童、孕妇应避免使用。药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星（社区获得性肺炎一线用药）等。（九）磺胺类广谱，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌作用；用药期间应多饮水，以防结晶尿的发生；本类药物引起的过敏反应多见，过敏者禁用。药物有磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑等。（十）硝基咪唑类对几乎所有的厌氧菌都有良好的杀菌作用，对脆弱拟杆菌也有作用，对需氧菌无抗氧作用。药物有甲硝唑、替硝唑。六、几点总结1、可作用于阳性菌抗菌药物青霉素类头孢菌素类：一代、二代头孢大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁噁唑烷酮类：利奈唑烷四环素类：米诺环素2、可作用于阴性菌抗菌药半合成广谱青霉素头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮）单环类：氨曲南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹诺酮类：环丙沙星磷霉素碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南四环素类：替加环素多粘菌素3、抗厌氧菌药甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；克林霉素替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺拉氧头孢、亚胺培南、美罗培南4、戒酒硫样反应（双硫仑样反应）表现：应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后5min～40min。原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒预防措施：常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、甲硝唑和呋喃唑酮等用药过程中或停药后7d内：不得饮酒或食用含乙醇饮料不得应用含乙醇的药品（营养液或药物）不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温5、妊娠期用药禁忌：可以应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑。6、儿科用药禁忌：新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。