中国超声造影临床应用指南

超声造影临床应用指南1总论甲状腺乳腺肝脏胆囊胰腺肾脏腹部创伤前列腺妇科…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24711192529354244目录超声造影临床应用指南2超声造影临床应用指南总论中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：执笔：刘广健、吕明德（中山大学附属第一医院）一、定义本指南叙述的超声造影（Contrast-enhancedultrasound,CEUS），是指使用已在我国上市的微泡超声造影剂（Ultrasoundcontrastagent,UCA）和低机械指数（Mechanicalindex,MI）的造影成像技术。二、超声造影剂的使用造影剂按说明书的要求配制后，可采用以下方式给药：①经周围静脉注射。最常用的是经肘前静脉团注，其次经腕部浅静脉。给药方式和剂量可依靶器官和检查目的而定，注射后用5ml生理盐水冲管。也可采用连续注射的方式，必要时用微量注射泵控制输注速度。②经管道注入（如胆管、尿道、输卵管、引流管等）。在10-30ml的生理盐水里加入0.2ml的造影剂，一般可获得良好的显影效果。三、设备要求和检查条件的设定必须使用具备CEUS功能的超声检查仪及与其匹配的探头。各厂家推出的造影成像软件的名称虽有不同，技术原理都是在尽可能获取超声场内微泡非线性谐频（谐波）信号成像的同时，尽量减少来自组织的信号，从而获得高信噪比的成像。目前CEUS检查主要采用低MI实时成像的方法，高MI间歇成像很少单独使用，多与低MI成像配合。仪器还必须具备较强的图像资料动态存储功能。检查条件的具体设定主要包括：1.MI的调节：目前我国市售的声诺维®只能耐受较低的声压，MI不宜超过0.2。（1）根据不同造影软件的成像效果调整MI，直至获得最佳的微泡-组织信噪比。（2）根据目标病灶的回声、位置、深度等条件，适当调整MI以获得最佳的对比增强成像。如病灶位置深在，适当调高MI有助于观察病灶的对比增强情况，但会增加微泡破坏和缩短成像时间。（3）低MI与高MI成像配合的方法是在造影剂尚未过峰值前自动或手动将机器的发射功率调节至MI大于1.0，把探测范围内的微泡击破，然后再恢复到原来的低MI实时造影模式。此法可显示病灶的血流再灌注，也可借助肿瘤微血管成像模式显示病灶的血管结构。2.增益的调节：注射造影剂前使用增益自动优化功能或手动调节图像的增益及均匀性。以肝脏检查为例，调节后的图像以肝组织为无回声，仅膈肌、胆囊壁等显示为线状回声为准。3.深度和聚焦点：检查时应尽量将病灶置于扫查区域的中部，深度调节至能包括完整的目标病灶和适量的邻近组织。聚焦点常规置于目标病灶的底部水平，为了得到均匀性更好的图像，可以增加聚焦点的数量，但一般不宜超过2个。4.帧频的调节：一般设定在8-20帧/秒，帧频过低将减低时间分辨率，不利于实时显示；帧频过高则因单位时间内发射的超声波脉冲数增加而造成不必要的微泡破坏，使造影成像时间缩短。5.探头频率的选择：以肝脏检查为例，使用中心频率为3.5MHz左右的探头能获得良好的对比增强图像。可根据体格或病变部位的深浅选用适当的探头频率。6.动态范围的调节：适当的动态范围有助于真实地显示组织增强的差异。范围过低虽使对比度增加，但由明到暗之间的细节丢失过多导致图像粗糙；范围过高可获得细腻的图像，但明暗之间的对比度欠佳，不利于显示增强的差异。7.图像显示方式：对常规超声上容易捕捉的病灶造影时可采用单幅显示，必要时可在低MI的常规超声图像和造影图像之间切换，进一步确认病灶位置。对于不易显示的病灶，建议用双幅显示的方式，实时对比和确认扫查目标无误。8.计时器：预先打开时钟菜单，注射造影剂的同时启动计时器。9.造影中超声仪的调节：为获得最佳的图像，可随时调节增益或MI。如果要兼做定量分析，每例检查的成像条件则应保持一致。10.图像存储：首先确认机器存储空间是否充足，设置适当的存储条件和方案，造影检查开始的同时立即动态超声造影临床应用指南3存储图像资料。为避免仪器内存不足导致存图障碍、资料丢失或仪器数据处理缓慢等，在对图像进行分析并出具报告后，应及时拷贝出机器存储的图像资料。四、安全注意事项超声波与造影剂微泡之间相互作用可产生多种生物学效应，如细胞膜穿孔、微血管破裂、炎症细胞浸润等。目前的低MI造影检查相对而言是安全的，但上述生物学效应的临床意义尚不十分明确，因此如果需要用到较高的MI（＞0.4），造影剂用量最好尽可能减低，辐照时间尽可能缩短。造影剂静脉后注射短时间内偶尔会出现面部潮红、头痛，注射点局部发热、红斑、皮疹、瘙痒等不适，发生率低于0.1%。国外报道致命性过敏反应率0.0001%，我国的并发症发生率尚未统计。据中山大学附属第一医院17,509例检查资料，发生一过性过敏样反应2例(0.01%)，呕吐4例(0.02%)，眩晕3例(0.02%)，无相关死亡。使用造影剂前应仔细阅读说明书所列的各项条款，掌握适应证和禁忌症，遵守有关的注意事项，了解可能发生的不良反应。床边应配备抗过敏、抗休克及心肺复苏的物品和药物，以防不测。目前我国市售的声诺维®造影剂说明书里列出的禁忌症如下：1.已知对六氟化硫或造影剂其它组份有过敏史的患者。2.近期急性冠脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病患者，包括正渐变为或进行性心肌梗塞的患者；过去7天内，安静状态下出现典型心绞痛；过去7天内，心脏症状出现明显恶化；刚接手了冠脉介入手术或其它提示临床不稳定的因素（如最近心电图、实验室或临床所见提示的恶化）；急性心衰，心功能衰竭III/IV级及严重心律紊乱的患者。3.伴有右向左分流的心脏病患者、重度肺动脉高压患者（肺动脉压90mmHg）、未控制的系统高血压患者和成人呼吸窘迫综合症患者。4.孕妇和哺乳期患者。5.18岁以下患者。五、检查者的资质检查者须具备执业医师资格，应预先接受CEUS相关理论知识和实践操作的培训。检查者应至少具备以下知识或技能：1.了解UCA的基本构成、体内代谢途径和与超声波辐照的相互作用。2.掌握CEUS的适应证和禁忌症，应对UCA可能造成的不良反应。3.理解CEUS的成像原理和伪像、诊断优势和局限性。4.熟悉所使用的仪器、正确的成像条件设置和调节、规范的图像存储方法。5.判定合格的图像质量及检查的可靠性。6.掌握CEUS各种增强表现的定义、术语及正确的图像判读方法。7.掌握常见病变的CEUS增强表现及分析指标。8.规范的CEUS检查报告。参考文献[1]中国多中心研究资料：提高超声造影诊断水平和规范化应用的研究（公益性行业科研专项经费资助项目200802-10）。[2]AlbrechtT,BlomleyM,BolondiL,etal.Guidelinesfortheuseofcontrastagentsinultrasound.January2004.UltraschallinMed2004;25:249–256.[3]ClaudonM,CosgroveD,AlbrechtT,etal.Guidelinesandgoodclinicalpracticerecommendationsforcontrastenhancedultrasound(CEUS)-Update2008.UltraschallinMed2008;29:28-44.[4]PiscagliaF,NolsøeC,DietrichCF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.UltraschallinMed2011,Publishedonline.超声造影临床应用指南4甲状腺超声造影临床应用指南中国医师协会超声医师分会「超声造影临床应用指南」编写组：戴晴1，丁红2，王文平2，吕明德3，严昆4，张波1，罗葆明5，郑荣琴6，姜玉新1，钱林学71中国医学科学院北京协和医院;2复旦大学附属中山医院;3中山大学附属第一医院;4北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院;5中山大学附属第二医院;6中山大学附属第三医院;7首都医科大学附属北京友谊医院一、适应证1.甲状腺疑难病例的诊断。即灰阶和彩色多普勒血流显像对甲状腺结节良、恶性鉴别困难的病例。2.甲状腺结节或病变的超声引导下穿刺活检。3.判断颈部肿大淋巴结性质。二、检查前准备一般无须特殊准备，充分暴露颈部。三、检查方法1.超声造影剂造影剂制备及注射要求参见总论。声诺维®经外周静脉团注，每次用量为1.2～2.4ml(用量以造影效果达到最佳为宜，必要时可用4.8ml)。如需多次注射，间隔时间至少大于10min，以保证循环中的微泡已经清除。2.仪器、探头及超声造影条件设置（1）仪器：配有超声造影成像技术的超声诊断仪及与之匹配的高频探头。（2）条件设置：选择预设甲状腺造影条件。机械指数（MI）0.05～0.08，单点聚焦置于病灶深部边缘，调整增益抑制甲状腺背景回声，气管、筋膜等维持在可见水平。3.患者体位同常规超声检查甲状腺的体位。患者充分暴露颈部，并在造影检查过程中保持该体位不变。4.超声造影方法（1）首先使用常规超声显示甲状腺内病灶，多发病灶者，选取常规超声为可疑恶性病灶或拟行穿刺活检病灶为造影对象。调整探头位置、增益、PRF、壁滤波，在基频状态下将图像调至最佳。（2）选定甲状腺病灶最大切面或血流最丰富切面（应尽量显示部分周围腺体组织作对照），切换至造影模式。（3）保持探头位置、体位等不变，调整好所需参数；同时制备好造影剂，并将20G套管针穿刺入患者外周静脉（一般选取肘正中静脉），建立静脉通道。（4）经外周静脉快速推注准备好的造影剂，同时嘱患者不做吞咽动作，防止病灶移位，避免深呼吸对超声造影观察的影响，连续实时观察病灶的动态灌注过程，并进行图像存储。若一次造影结果不满意，可在安全剂量内进行第二次造影剂注射，再次观察病灶的造影表现。（5）注射造影剂后，除保持探头位置、体位等不变进行超声造影观察外，也可以对甲状腺进行全面扫查，有助于发现常规超声难以显示的甲状腺病灶。5.检查时注意事项（1）为防止出现造影剂的超敏或过敏反应，检查室应配有心肺复苏设备及抢救药品。（2）应仔细询问病史、查阅病历，严格掌握造影剂禁忌证(参照指南总论)，避免不良后果。四、观察内容对于甲状腺超声造影评价方法及指标目前尚无统一的标准。参阅文献报道及多中心研究结果，建议对甲状腺病灶超声造影的观察内容以定性观察分析为主，如观察结节的增强水平、增强模式及与周围组织的关系等[1]。根据造影前后病灶回声的变化，将增强模式分为四种[2]：(1)均匀增强:在超声造影增强达峰时结节呈均匀性弥漫增强；(2)不均匀增强:在超声造影增强达峰时结节部分增强或造影增强分布不均匀如条索状、斑点状等；(3)环状增强:造影过程中结节周边出现高亮度环状增强，厚薄均匀，边界整齐，回声强度高于周边的甲状腺实质及病灶内部的增强。一旦周边出现环状增强结构,则增强模式定义为环状增强,无论内部微泡是否出现、分布是否均匀；(4)无增强：病灶呈无回声区，无微泡进入，即无造影增强。超声造影临床应用指南5五、临床应用1.甲状腺腺结节或病变的实时灰阶造影表现及良、恶性鉴别诊断超声造影增强对于判断甲状腺结节或病变的良、恶性具有重要意义，结合灰阶及彩色多普勒血流显像特征进行分析，可以明确提高诊断效率。综合多