超声引导下的神经阻滞

超声引导下的神经阻滞四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室刘慧一、神经阻滞的定位方法•解剖定位•异感定位•神经刺激器定位•超声和放射学定位（一）解剖定位神经解剖变异，神经分布不规则，神经不是集中某个单一的点，解剖标记不明确或不易辨认，因此，临床操作难度较大（二）异感定位•是否需要寻找异感尚有争议•找到“异感”，麻醉效果并非一定完善•神经分布与病人状态，可无法引出异感•寻找异感可能损伤神经盲法的缺点•局麻药毒性反应•神经、血管的损伤和气胸•过长的神经定位时间和病人不适•阻滞失败或者不完全神经刺激器用于神经阻滞的优点•阻滞成功的指标客观、明确•适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年及不合作用镇静药)•适度镇静可减少病人的不适感•最大程度减少神经损伤•成功率较高病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证定位无客观指标成功率相对低病人感觉舒适血管内意外注药少麻醉镇痛效果满意定位指标明确成功率高，并发症少传统异感定位法神经刺激器定位神经刺激器与传统异感定位的对比超声定位•借助超声技术实施神经阻滞已于1978年开始在临床应用。•利用超声显像可直观地分辨出局部组织结构,并在其实时引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁,可观察局麻药的分布,使局麻药充分地浸润神经,•大大提高了神经阻滞的成功率,减少了并发症。直观.实时.麻药的分布.无放射损伤一神经超声成像的基本原理•1使用高频率超声(10MHz),因高频线阵超声探头可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。•2当分辨率提高时,穿透性降低,要获得良好的超声图像,还需神经的解剖位置比较表浅。•波长和频率的关系：成反比。频率为超声最常用参数。•声阻抗：决定回声的强弱。频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!超声成像主要与三方面因素有关:①组织器官的解剖形态与内部结构;②组织器官的回声特性;③周围脏器的毗邻关系。超声引导外周神经阻滞优缺点优点缺点便携、经济、无辐射设备价格昂贵明确定位避免不良感受需要全面的解剖学知识减少局麻药用量高度操作者依赖起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注1、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断面5、肱骨中部横断面超声探头的位置PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:429.探头的准备：无菌、保证探头与皮肤间无气体存在仪器：Terason便携超声仪不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影二超声引导神经阻滞的影像学研究三超声引导神经阻滞的临床研究•1978年,LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术,阻滞成功率达98%,无并发症•从此,超声被用来引导辅助各类神经阻滞操作,•臂丛阻滞、股神经阻滞,坐骨神经阻滞等四超声引导下神经阻滞•1适应证•理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经(直径2mm)均可在超声引导下进行阻滞,•尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异感定位的神经。•适用于某些特定人群,如小儿、肥胖、解剖变异或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人,•不配合或者是处于麻醉状态的病人。•2禁忌证穿刺部位感染、血肿,对局麻药过敏以及拒绝神经阻滞的病人应列为禁忌•3超声探头的选择•对于位置表浅的神经丛,如斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经,探头(换能器)的分辨率需要在8MHz以上。•对于这类神经阻滞,使用直形探头容易获得较好的成像效果。•若需要进行深部神经阻滞,如锁骨下神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞,则宜选用弧形探头,频率在4～7MHz。这种低频探头具有更好的穿透性,能更精确的进行神经定位。•许多超声仪具有血流色彩指示功能,其软件系统可帮助操作者将动静脉区分开来•4超声引导技术•实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:•一是体表标记技术,•一是实时引导技术。•超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。•操作者手持探头,寻找到靶神经,然后便可进针并使其进入超声声束的轴线。•当针邻近神经时,便可注入局麻药。•操作者可清晰地观察到局麻药注射过程,从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围。•若局麻药流人其它部位,可重新轻微调整阻滞针的位置,使局麻药包裹神经,从而达到最佳的阻滞效果。•当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时,可围绕神经进行多位点阻滞以达到效果。•使用此技术可减少30%～40%局麻药的用量五超声引导下的各种神经阻滞1颈深丛阻滞•Sandeman等对超声引导下的颈深丛阻滞作了研究，•结果表明成功率增加，严重的并发症减少。•向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻•滞麻醉组(A组)和普通颈丛阻滞麻醉组(B组),A组在B超监测下、B组以盲•穿法行C4一点法双侧颈深丛阻滞,以视觉模拟评分法(VAS)评价两组麻醉•效果,记录两组患者的麻醉并发症。•结果A组患者麻醉效果明显优于B组(P0.05),且麻醉并发症发生率明显•降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果,减少麻•醉并发症。•2臂丛神经阻滞2.1斜角肌间隙尽可能使用较高频率的(5～12MHz)探头。在前或中斜角肌间隙寻找到神经,沿超声声束轴线方向进针,在肌间隙注射局麻药,使其包裹神经周围。Fig１Transverseviewofthebrachialplexusatthelateralborderofthesternocleidomastoidmuscle,attheleveloftheposteriorinterscalenespacebetweentheanteriorandthemedianscalenemuscles,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatetherootsofthebrachialplexus,whicharereflectedashypoechoicovalstructures.ASM=anteriorscalenemuscle;MSM=medianscalenemuscle;SCM=sternosternocleidomastoidmuscle.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.Fig２Viewoftheinterscalenespaceafteradministrationof15mllocalanaesthetic,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatethenerverootsofthebrachialplexussurroundedbylocalanaesthetic.LA=localanaesthetic;SCM=sternocleidomastoidmuscle.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.2.2锁骨下•Sandhu成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞,并指出应注意的事项①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图;②穿刺前确定超声探头的位置;③全程监控穿刺针的完整图像;④将局麻药注射至每一束神经周围;⑤导管应置于后束前面。Williams报道用7.5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞各分支阻滞完善率达95%。在喙突旁1cm处使用频率在4～7MHz的宽波段弧形探头,可在横切面上清晰地观察到神经结构。神经组织表现为高回声环,形成低密度葡萄样结构影。Fig３Transverseviewofthesupraclavicularbrachialplexuscraniolateraltothesubclavianartery.Thearrowsindicatethebrachialplexus.Theskinto-pleuradistanceis2.2cm.SA=subclavianartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.锁骨下声像图臂丛:腋部解剖•2.3腋路•用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端。•可使用任何探头及频率进行操作,•在超声声束的纵轴方向,从探头的一侧进针,进入臂丛神经鞘后注射局麻药腋部声像图NeedleCourtesy:VincentChan,MDFig６Transverseviewoftheaxillarypartofthebrachialplexus,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.AA=axillaryartery;BV=basilicvein.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.Fig８Transverseviewofthemediannerve(arrows)nexttothebrachialarteryvisualizedbycolourDoppler,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.BA=brachialartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.3腰丛阻滞•盲探穿刺风险较大,甚至可致肾血肿。•精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键。•Kirehmair等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结构。•对L2～3、L3～4、L4～5三个层面的观察后发现:•①低频(4和5MHz)凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等结构,尤以L2～3和L3～4层面为佳;•②腰丛-皮肤距离与患者体重系数(体重/体表面积)成正相关。•超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞4交感神经节阻滞•交感神经节通常位于躯体深部并紧邻大血管,给超声引导带来了较大困难,但临床上仍可根据其邻近的解剖结构实施超声引导定位阻滞。•Kirvela等首先以超声多普勒引导穿刺针行腰交感神经节阻滞,证实超声可精确定位腰交感神经干,阻滞有效率达100%。星状神经节阻滞•KapralS等已经用超声成像技术对星状神经节阻滞作了研究，12名病人先后采用超声引导和盲穿，结果发现超声引导组穿刺针定位准确，阻滞效果满意，操作时间缩短，安全可靠，而且可以观察局麻药的分布，并且局麻药用量减少，很好避免了并发症的发生。5股神经•可使用直形探头,选择4～8MHz间任一频率进行操作。在横切面上观察股动脉及股神经,•在超声声束纵轴方向由侧面向中间进针由于股神经是所有神经中最难显像的,•可同时辅助使用神经刺激器。•神经结构表现为高回声,位于股动脉旁。股神经阻滞:腹股沟解剖Clemente,C.Anatomy腹股沟声像图Fig９Transverseviewofthefemoralnervelateraltothefemoralarteryandfemoralvein,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.FA=femoralartery;FV=femoralvein.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.6坐骨神经•臀下坐骨神经阻滞•选择较小尺寸的探头,分辨率为4～7MHz。使病人处于俯卧位,先识别病人的臀褶线,在此平面可触及股二头肌肌键。在肌健旁约1cm处横切面上使神经显像,此处神经组织表现为单独的高回声影。沿超声声束的纵轴方向,从侧面向中间进针。•年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败,小儿则很清晰,•故建议此方法应主要用于小儿。7三合一阻滞•三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神