胃疡优势病种诊疗方案

胃疡（消化性溃疡）本病种参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材--新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》诊断依据进行诊断。）1.病名1.1中医：胃疡（TCD编码BNP）1.2西医：消化性溃疡（ICD-10编码K29.303/K29.502/K29.401）2.定义胃疡是指多因情志郁怒、饮食不节，或因外邪侵扰、药物刺激等，使脾胃失健，胃络受损而出现溃疡。以经常性胃脘疼痛为主要表现的内疡类疾病。而胃脘痛一般系指上、中、下三脘部位，或指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位的疼痛。3.西医诊断依据：消化性溃疡是指主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。3.1诊断要点：⑴症状：慢性、周期性、节律性上腹痛，服用抑酸药可缓解。⑵体征：发作期上腹部可有轻压痛，缓解期一般无明显体征。⑶胃镜检查：可于胃或十二指肠球部或球后部见到圆形或椭圆形，底部平整，边缘整齐的溃疡。根据溃疡面可分为：①活动期（A期）A1期：溃疡基底部覆盖较厚白色或黄白色苔。中心可见血痂或露出血管。周围粘膜隆起呈堤状，充血，水肿、糜烂，呈明显炎症表现。A2期：溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘部分开始出现红色的再生上皮，开始有皱襞集中的表现。溃疡面为灰白或褐色，苔膜边缘肿胀，边缘红润，光滑而柔软。②愈合期（H期）H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，溃疡周围再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中达溃疡边缘。H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄再生上皮范围加宽。③疤痕期（S期）S1期：粘膜缺损已完全被再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，呈向心性放射状排列。此期瘢痕发红，又称红色瘢痕期。S2期：再生上皮增厚，红色消失与周围粘膜大体相同，皱襞集中不明显，但可见粘膜集中像，又称为白色瘢痕期。对诊断胃溃疡者应与胃癌相鉴别，可活检，并做HP检查。⑷X线钡餐检查：可见直接征象(龛影)和间接征象(局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。⑸复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡，DU往往先于GU出现，幽门梗阻发生率较高。⑹球后溃疡：指发生在十二指肠球部以下的溃疡，多在十二指肠乳头的近端，症状如DU，但较严重而持续，夜间痛常见，易出血。⑺幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界，症状与DU相似，药物治疗反应差，易发生幽门梗阻。4.症候分类4.1寒热错杂证：饥饿性疼痛，进食生冷食物加重，口苦，大便干，小便黄，舌淡，苔黄或黄腻，脉细。4.2肝胃郁热证：胃胀痛，灼痛，泛酸，嗳气，口干苦，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦。4.3脾虚湿滞证:胃胀痛，泛酸，嗳气，神疲乏力，舌淡苔白腻，脉缓。5.治疗方案5.1中医药综合治疗方法5.1.1中医汤剂治疗(1)寒热错杂证：治法：清热除湿，健脾温中方药：干姜芩连人参汤加减方药加减：干姜20g，黄芩15g，黄连12g，生晒参25g；寒重热轻者，干姜倍量，黄连、黄芩减半；热重寒轻者，干姜减半，黄连、黄芩倍量；夹瘀者，合丹参饮，丹参20g、檀香9g、砂仁15g。⑵肝胃郁热证：治法：疏肝和胃，清热止痛方药：四逆散合左金丸加减方药加减：柴胡20g，芍药25g，枳实15g，甘草9g，黄连12g，吴茱萸6g，胃热甚者加牡丹皮20g、升麻15g；伴出血者，加大黄6g、白及10g。⑶脾虚湿滞证：治法：健脾除湿和胃方药：香砂六君子汤加减方药加减：木香15g，砂仁15g，党参20g，白术15g，茯苓25g，甘草12g，法半夏15g，陈皮15g，脾虚甚者，党参、白术倍量，亦可选用生晒参25g；湿甚者，加白扁豆20g、薏苡仁20g。5.1.2中医特色疗法(1)电针或穴位敷贴：①寒热错杂证：电针或穴位贴敷：中脘、足三里、内关、胃俞和胃止痛。②肝胃郁热证：电针或穴位贴敷：中脘、足三里、内庭清热和胃止痛。③脾虚湿滞证：电针或穴位贴敷：中脘、足三里、内关、脾俞健脾除湿、和胃止痛。(2)灸法：多功能灸盒辨证隔物灸或温针灸。(3)物理治疗：根据病情和证型，选择应用TDP治疗。5.2西医治疗⑴消化性溃疡病情严重者合并有消化道大出血或穿孔者，应积极介入或转外科手术治疗。同时采取措施进行救治，及时补液、抑酸、止血、纠正水电解质紊乱。⑵镜下治疗：消化性溃疡合并活动性出血者给予等离子治疗仪、钛夹等止血治疗。⑶若气虚明显，可静脉滴注益气扶正的中药静脉制剂黄芪注射液、参麦注射液，兼有瘀者，加用活血化瘀的中药静脉制剂参芎葡萄糖。6.疗效判断标准6.1中医疗效判断标准根据国家药监局制定的《中药新药临床研究指导原则》之“中药新药治疗消化性溃疡临床研究指导原则”拟订疗效评定标准。⑴痊愈：临床主要症状、体征消失，胃镜检查溃疡面修复；⑵好转：临床主要症状、体征明显改善，胃镜检查溃疡面缩小1/2以上；⑶无效：临床症状、体征无改善，胃镜检查溃疡面缩小不明显。6.2西医疗效判断标准⑴症状积分评价：在日记卡上记录临床症状的变化，如上腹痛、上腹胀、早饱、餐后不适、嗳气等。⑵症状严重程度评分标准：0分：无症状；1分：症状较轻；2分：症状明显，部分影响日常工作及生活；3分：症状严重，影响日常工作及生活，需要服药。⑶症状疗效判断标准：临床治愈：症状消失；显效：症状总积分减少＞75%；有效：症状总积分减少50%～75%；无效：症状总积分减少＜50%。愈合率=[(痊愈+显效例数)／总例数]×100。⑷胃镜评定标准：①痊愈：溃疡及周围炎症消失或内镜下为S2期；②显效：溃疡消失，仍有炎症，内镜下为S1期；③有效：溃疡面积缩小50%以上，内镜下为H期；④无效：溃疡面积缩小不足50%，内镜下为H或A期。愈合率=(痊愈+显效)例数／总例数×100%；有效率=(有效+显效+痊愈)例数／总例数×100%。⑸疗效判断标准：①治愈：症状、体征消失，胃镜下溃疡愈合，Hp（-）。②显效：症状、体征明显减轻，溃疡愈合≥75%，Hp（-）或（+）。③有效：症状、体征减轻，溃疡愈合≥50%。④无效：症状、体征无变化，溃疡愈合50%，Hp（+）。7.护理7.1一般护理措施⑴向患者解释精神因素对消化性溃疡的发生、发展有重要影响，应保持乐观的情绪，规律的生活，劳逸结合，避免过度的精神紧张，这无论在溃疡活动期还是缓解期都很重要。⑵在溃疡病活动期症状较重时，需卧床休息几日甚至1-2周。卧床期间做好病人的生活护理。⑶注意病人疼痛的部位、时间、性质及与饮食的关系等，以便区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，及时与医生取得联系。⑷烟酒是刺激溃疡发病的因素，因此应该积极鼓励病、戒烟戒酒。⑸营养治疗对溃疡病是十分重要的，其原则是：供给充足的蛋白质。适量选用脂肪以抑制胃酸分泌(有高脂血症者慎用)。碳水化合物(淀粉类)对胃酸分泌没有影响，也可以选用。丰富的维生素C有利于溃疡愈合，因此可以多吃新鲜水果和绿叶蔬菜。尽量少吃或不食用巧克力、咖啡和可乐类饮料，以及刺激性调味品如胡椒、辣椒、咖哩等，急性期更要避免。并注意不要偏食，饮食不能过快，过烫，过冷，不能暴饮暴食。⑹嘱病人细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。⑺溃疡病人一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要请严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。⑻严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。⑼病人及家属还要观察大便颜色，警惕因溃疡出血而引起的血便或黑便。同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时就医。⑽在季节更换时尤其要提醒患者注意饮食规律，劳逸结合，并保持心情舒畅，以防溃疡复发。7.2辨证施护⑴寒热错杂：病室的环境应清洁安静，室内宜阳光充足，空气流通，保持适宜的温度和湿度，使病人安心休养。加强饮食管理。一般少食多餐，以清淡易消化的食物为宜。忌食生泠油腻，辛辣刺激和坚硬不消化的食物。中药汤液宜少量多次温服。⑵肝胃郁热：做好情志调护，保持心情舒畅，避免不良刺激。病室安静卫生，光线充足，空气新鲜。饮食应控制，忌食辛辣刺激食物，宜清淡饮食。胃脘痛时，适当休息，可从上往下按摩胃脘部，使气顺而痛缓。⑶脾虚湿滞：病室的环境应清洁安静，室内宜阳光充足，空气流通，保持适宜的温度和湿度，使病人安心休养。加强饮食管理。一般少食多餐，以清淡易消化的食物为宜。忌食辛辣刺激和坚硬不消化的食物。可喝一些绿豆汤、莲子汤等清凉食物。8.难点分析8.1如何降低溃疡复发率仍然是一难点，现代医学解决思路为根治幽门螺杆菌（HP）、延长制酸剂的使用时间。但在临床工作中发现，根治HP后复发、HP根治失败者不在少数；长时间使用制酸剂的副作用亦较大。发挥中医药特色优势，尝试从加强益气扶正、活血化瘀方面治疗，能明显降低溃疡的复发率，研制一个较成型的专科制剂降低溃疡复发率。8.2如何解决HP根治失败及根治后复发仍是一个难点。现代医学虽有较规范的根治HP方案，口服药物副作用明显、胃肠道反应重，依从性差，部分患者中断治疗。如何发挥中医药特色优势，开发研制抗HP的中药制剂是我科努力方向。多项研究结果表明，中西医结合在治疗消化性溃疡上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状、提高溃疡愈合质量等方面。但单一采用中医药的治疗存在一定的困难，主要问题如下：①抗幽门螺杆菌的治疗，目前缺乏循证医学证据的中医药抗幽门螺杆菌的与研究成果，目前多遵循西医的幽门螺杆菌共识意见进行治疗，而幽门螺杆菌的耐药性逐年上升，给治疗带来困难。②针对中医药降低消化性溃疡的复发率及提高愈合质量问题，目前缺乏循证医学证据，也缺乏标准。目前采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用中西医结合治疗及配合中医外治法，可以明显提高疗效。为了进一步发展中医药在治疗消化性溃疡中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科将积极开展中医外治疗法和进行中西医结合治疗治疗方案的优化研究。