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血液净化东阿县人民医院icu李钦涛付茂亮学习内容•血液净化定义•血液净化的治疗模式•各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项•Crrt治疗设备的选择•Crrt血液通路的建立与管理学习目标•了解血液净化的治疗模式•了解各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项。血液净化的定义•血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。血液净化的治疗模式血液净化：•CRRT•血液灌流（hemoperfusion，HP）•血浆置换（plasmaexchange，PE）等一、CRRT的基本概念•CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗•把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。•目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT常用模式的名称连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUFCRRT几种常用模式的比较方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能置换液力CVVHD+CVVHSCUF超滤无水HP吸附无特殊脂溶性物质CRRT对溶质及水的清除机制超滤（Ultrafiltration）：FluidTransport对流(convection)弥散(diffusion)SoluteTransport吸附(adsorption)弥散超滤对流。吸附分子黏附在膜的表面或深层影响因素：滤器的特性及分子大小液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动.影响因素:血泵及废液泵的速度,溶质随水流移动,又称”溶剂拖移”,影响因素:溶质分子量,膜的特征.溶质从高浓度区域向低浓度区域的转移.影响因素:浓度梯度,血液流速,透析液流速,分子体积,过滤器特征.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CRRT清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CRRT清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附•1、肾性适应证•肾衰竭合并下列情况时：•①血流动力学不稳定；•②液体负荷过重；•③处于高分解代谢状态；•④脑水肿；•⑤需要大量输液CRRT适应症•2、非肾性适应证•⑴SIRS、MODS、ARDS；•⑵急性坏死性胰腺炎；•⑶充血性心力衰竭•（4）SEPSIS•⑸肝衰竭、肝性脑病、肝移植术后；•⑹挤压综合征；CRRT适应症•⑺药物或毒物中毒；•⑻严重的水电酸碱失衡；•⑼乳酸酸中毒；•⑽重症感染；中枢神经系统病变；体温调节机制紊乱等导致的高热（中暑）•⑾腹腔高压和腹腔间隔综合征；•⑿横纹肌溶解综合征。（中暑）CRRT适应症(二）CRRT的相对禁忌症1无法建立合适的血管通路2严重的凝血功能障碍3严重的活动性出血，特别是颅内出血并发症预防和处理•①抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；•②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；•③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；•④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。㈠低血压血液透析模式下的常见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率几种常见严重并发症•㈡感染•管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因•透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染•严格无菌操作是防止感染的主要措施•㈢血小板降低•血流速度越快，血小板黏附越少•对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附我院开展•我们已经在开展大量的crrt治疗在液体负荷过重，电解质紊乱，严重感染方面有很大进展，在非肾性方面急性坏死性胰腺炎我们取得了很大的成功，同时开展了血浆置换，以及HA230,HA330的串联。HP(血液灌流)•HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。•HP主要的工作原理吸附.主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体HP清除的药物或毒物血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子HP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附HP适应证•1、急性药物或毒物中毒。•2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。•3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。•4、脓毒症或系统性炎症综合征。•5、银屑病或其它自身免疫性疾病。•6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证•对灌流器及相关材料过敏者。•血小板低于70禁止进行HP治疗•白细胞减少或其他凝血障碍者慎用抗凝•抗凝•（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。•（2）抗凝方案•1）普通肝素•一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。•2）低分子肝素•一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。•（3）抗凝治疗的监测和并发症处理并发症及处理•生物不相容性及其处理•吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。•吸附颗粒栓塞•治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。•出凝血功能紊乱•活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。并发症及处理•贫血•通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。•体温下降•与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。•空气栓塞•主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。注意事项一、预防凝血１、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影响凝血的重要因素：①强调用量个体化；②监测凝血功能指标；③肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考虑ＨＰ前补液５００－７００毫升；②由于ＨＰ血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至１５０－２００毫升／分；③注意血路的建立，保证血流量；４、选择生物相容性的器材；５、环境温度低，无保温装置时使用；．．．．．．二、预防出血1、个体化的肝素用量2、实施凝血功能的鉴测3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。使用鱼精蛋白注意事项（1）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。（2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道，１mg鱼精蛋白在体内约中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治疗用肝素不应超过５０mg,用量大时最好先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量过大出现副作用。（３）鱼精蛋白制剂1ml=10mg，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，约中和60％。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。注射后3～4小时抗因子Xa活性水平不应超过0.3IU／m1。如出现出血用鱼精蛋白中和（0.6ml鱼精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），总有效率达88.9％。•灌流器的选择各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、疗毒症；维持性血液透析相关并发症：肾性骨病、顽固性皮肤瘙痒、周围神经病变、心血管疾病、顽固性高血压、肾性脑病、营养不良等。有机磷农药中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒鱼胆中毒Text生物毒毒品及体外循环戒毒疗法接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳血液净化在危重症使用的共识1.重症脓毒症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]2.重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。[B级]3.HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]4.适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]5.SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]6.血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]——摘自2009年中华医学会重症医学分会制定的《ICU中血液净化的应用指南》HA330治疗危重症的优势•与对流和弥散相比，吸附技术对中大分子和与蛋白结合类毒素毒素具有更好的清除作用•弱化炎症反应，稳定血流动力学状态，改善组织免疫状态•改善临床症状和疾病预后对流、弥散和吸附组合式血液净化是当今的研究热点和发展方向本院开展•我们在农药中毒方面大量开展了HA230的应用并且效果很好。在急性胰腺炎，严重感染的治疗方面HA330与av600的串联也取得了很大的进步。PE血浆置换•PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。血浆置换的机理•1及时、快速的清除体内的致病因子,这是血浆置换治疗的主要机制。•2调节免疫系统的功能。•3补充血浆，恢复血浆因子的功能。血浆置换治疗PRISMA血液回输回输血浆代替品废弃的血浆。废弃血浆血浆分离器血液流入置换液（血浆）血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内