心力衰竭教学查房

全科教学查房----心力衰竭简要病史：患者男性，66岁。反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入院体检：血压161/57mmhg，心率100次/分，肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿。辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量积液，冠状动脉硬化。BNP：1910ng/L。简要病史：初步诊断：心功能衰竭心力衰竭的概念各种心脏疾病导致的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重炎症、缺血、坏死·····前负荷、后负荷增加诱因：结合该患者病史，你认为此次心衰加重的诱因是什么？诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏容量负荷增加过度劳累或情绪激动原有心脏病变加重或合并其他疾病药物治疗不当心衰理论和实践的发展第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来--基因在心衰中的改变--基因治疗？心肌细胞移植?心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞心肌负荷异常及心肌舒缩功能异常神经内分泌激活瓣膜病变心衰的神经体液机制：交感神经系统与心衰心肌收缩力↑心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩心衰的神经体液机制：RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE心衰的神经体液机制：体液因子与心衰水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增心肌细胞肥大增生精氨酸加压素(AVP)内皮素(ET)正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变提问：NYHA心功能分为几级，根据该患者的症状，目前为第几级？I级活动量不受限制II级活动量轻度限制III级活动量重度限制但休息时无症状IV级不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心衰分类（从机制上分类）收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭2019ESC心衰诊治指南慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭肺淤血提问：左心衰竭的临床表现有哪些？左心衰竭临床表现咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸④急性肺水肿提问：急性心衰咳粉红色泡沫样痰液的原因？左心衰竭体征肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）心脏体征---心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征中枢性紫绀辅助检查BNP及PRO-BNP胸部正侧位片、胸部CT超声心动图、血管B超血流动力学测定心电图BNP及PRO-BNP用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类A级证据）BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的截点BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断评估CHF及AHFD的严重程度、疗效和预后（Ⅰ类A级证据）《2019年中国心衰诊断和治疗指南》胸部X线片---心脏扩大胸部X线片---肺淤血超声心动图（UCG）评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF50%舒张功能下降：E/A比值下降（1.2）血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：原有心脏病史症状---呼吸困难体征---双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查---左心扩大、EF下降、肺淤血、BNP升高鉴别诊断：①支气管哮喘---氨茶碱、吗啡②慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难右心衰竭体征水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现---踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：1.原有心脏病史2.体循环淤血体征+右心扩大(水肿、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化等）3.辅助检查:BNP，胸部CT、心超等。提问：结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？右心衰竭的鉴别诊断①心包积液②缩窄性心包炎③肝硬化腹水④肾病综合征⑤下肢静脉血栓形成等一、治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活o病因治疗‘o减轻心脏负荷o增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率1、病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素2、减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂2-1利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）排水排钠、减轻液体潴流体征噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿、托拉塞米等）2-2利尿剂应用注意事项利尿剂副作用o水及电解质紊乱o影响血脂和血糖代谢o抑制尿酸排泄2-3血管扩张剂〖适应证〗o原发性心肌损害o瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗o血容量不足o低血压o肾功能衰竭o左室流出道、流入道梗阻〖种类〗o硝酸酯类o硝普钠oACE-I3、增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰非洋地黄类制剂o肾上腺素能受体兴奋剂n多巴胺n多巴酚丁胺o磷酸二酯酶抑制剂n米力农n左西孟旦n萘西立肽(重组人BNP)(Ⅱ心衰治疗无创机械通气洋地黄类药物【作用机理】正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用洋地黄类药物【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房颤、房扑、室上速洋地黄类药物应用禁忌症①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻型心肌病④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合症伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞心脏表现洋地黄中毒的心电图表现洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+利尿剂②控制心律失常快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体④一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素米力农磷酸二酯酶抑制剂米力农：适用于对治疗效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。负荷量25～75μg/㎏，以后每分钟0.25～1.0μg/㎏维持。低血压、心动过速、心肌梗死慎用。4、CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统β受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂---改善生存率，降低病死率!β受体阻滞剂在心衰中的应用①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用β受体阻滞剂在心衰中的应用EF值时间1周3个月心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类β受体阻滞剂在心衰中的应用注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）CHF现代药物治疗1--ACEI或ARB作用机制①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官CHF现代药物治疗-ACEI或ARB副作用o咳嗽---干咳（ARB）换用ARBo低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症o低血压o无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）o血钾5.5mmol/lo双侧肾动脉狭窄o妊娠哺乳期妇女现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂①改善心脏及血管重构②明显延长患者寿命③用法：螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服终末期心力衰竭的现代治疗①心脏的再同步化治疗（CRT）②植入式除颤复律起搏器(ICD）③主动脉内球囊反搏（IABP）④人工辅助循环⑤左心室部分切除术(左心室减容术)⑥心脏移植⑦心脏的再同步化治疗（CRT）--双心室起搏、三腔起搏植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死提问：心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪几类药物？复习题：女性65岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛0.25mg/d，共1个月，心室率突然转为规则，50次/分，提示A.已转为窦性心律B.已达洋地黄化C.仍应用洋地黄，给予维持量D.可能为洋地黄中毒E.转为心房扑动伴有房室传导阻滞复习题：男性，65岁，高血压病史20年，平时血压在170/100mmHg左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，端坐呼吸，血压200/110mmHg，治疗应首选A.西地兰B.氨茶碱C.速尿D.倍他乐克E.硝普钠复习题：1、2019中国心衰诊断和治疗指南2、2019ESC急慢性心衰诊治指南