急性时相反应蛋白(SAA)的临床应用

急性时相反应蛋白（SAA）临床应用二三事CONTENTS感染性疾病PARTONE01PARTTHREE急性时相反应蛋白SAAPARTTWO0203PARTFOUR04PARTFIVE其他临床应用05SAA在手足口病中的应用SAA在EB病毒感染中的应用医师面临的问题WHO数据显示：•每年因感染性疾病死亡者约占全球每年总体死亡率的25.5%(约1500万人）•呼吸道感染是致患者死亡最主要的感染性疾病•死亡人数约430万人/年每年全球死亡人数(单位:百万)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461Theglobalburdenofdisease:2004update.Geneva:WorldHealthOrganization,2008.感染性疾病死亡率高：早发现是关键儿童感染性疾病现状•感染性疾病仍是儿童的最大杀手，全球每年有1300万儿童死于感染，占儿童死亡63%•肺炎、艾滋病、腹泻、结核、疟疾、麻疹为儿童死亡的六大死因•抗菌素的使用，使细菌感染性疾病得以控制；病毒感染性疾病上升为所有感染性疾病中最重要的一类。早诊断早治疗2018年5月,国家卫健委再次发出《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，强调进一步加强抗菌药物临床应用管理，限制抗生素的使用再次升级。•加强临床微生物实验室建设，加强临床微生物检验人才培养，联合使用传统微生物学、分子生物学和免疫学检验方法，提高临床微生物检验能力。•数据显示，抗生素用药比例占据了儿童用药总体市场的88%。通知要求，所有医疗机构要全流程限制抗菌药使用，重点加强儿童、老年人、孕产妇等重点人群抗菌药物临床应用管理等。国家限制抗生素再升级常规感染标志物PCT可反映全身炎症反应的活跃程度，严重细菌真菌寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭其在血浆中的水平升高降钙素原(PCT）添加内容添加内容多种细胞合成，升高快、消失快、变化大、细菌或病毒感染、自身免疫过程或组织创伤均可触发表达。在脓毒症或手术创伤后，其水平与疾病的严重程度及预后相关，早期感染的监测指标。CRP是人体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用白介素6（IL-6）C-反应蛋白（CRP）推荐住院病人：PCT+IL-6;门急诊病人：CRP+SAA门急诊检验缺乏诊断病毒感染指标CONTENTS感染性疾病PARTONE01PARTTHREE急性时相反应蛋白SAAPARTTWO0203PARTFOUR04PARTFIVE其他临床应用05SAA在手足口病中的应用SAA在EB病毒感染中的应用SAA的概述•SAA是一种急性时相反应蛋白，在肝脏中合成，属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，相对分子量约为12000。•人类SAA基因位于11号染色体短臂，大小为150kb，包含4个基因:SAA1、SAA2、SAA3和SAA4。•正常机体SAA含量极少：血清SAA的参考范围＜10mg/L•在急性时相反应中，经IL-1、IL-6和TNF-α刺激，肝细胞可迅速合成SAA，在5～6h迅速升高约1000倍，其半衰期短，在疾病恢复期迅速下降1、炎症反应：通过多种途径直接或间接促进炎症反应2、免疫调节作用：可作为单核细胞、中性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等免疫细胞的趋化因子3、参与脂质代谢：SAA拥有载脂蛋白的全部特性参与了多种急、慢性炎症性疾病，如感染、动脉硬化、血栓形成SAA的异常增加和多态性参与了多种自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、淀粉样变性、川崎病等炎症反应时，SAA端与HDL结合，形成SAA-HDL复合物，可加速循环中HDL的清除，增加斑块中胆固醇浓度，降低斑块稳定性，促进粥样斑块形成SAA的概述——生物学功能急性时相反应蛋白（1982）感染性疾病指标（1993）淀粉样变性前体物质（1962）非感染性炎症指标（1979）肿瘤监测指标（1979）动脉粥样硬化与血栓形成独立预测指标（1993）SAA的概述——研究现状1962年:BendittEP和IseriOA等发现。11升高更早下降更快幅度更大明显增高SAACRP明显增高不增高或略增高细菌病毒SAA/CRP明显增高不增高或略增高SAA与CRPCRP细菌性炎症活动指标SAA病毒性炎症活动指标SAA与CRP病毒感染性疾病CRP\SAA\WBC的比较不同时段SAA和CRP的诊断准确度国内儿科专家也提出了WBC+CRP+SAA的“新三大常规检测”，强调对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的诊断依据。CONTENTS感染性疾病PARTONE01PARTTHREE急性时相反应蛋白SAAPARTTWO0203PARTFOUR04PARTFIVE其他临床应用05SAA在手足口病中的应用SAA在EB病毒感染中的应用1.手足口病概况3.临床提示与总结2.SAA在手足口病中“实战”应用手足口病手足口病（Hand，foot-mouthdisease，HFMD）是由肠道病毒引起的一种急性传染病，传染性强，发病率高。不同年龄人群均可感染，其感染途径包括消化道、呼吸道及接触传播好发年龄：5岁以下儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。致病病原体：肠道病毒，以柯萨奇病毒（CVA16）和肠道病毒71（EV71）最为多见，尤其是近年来EV71已经成为手足口病最主要的病原体一般临床表现急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬额等处为多斑丘疹，后转为疱疹，可见于手、足、臀部、臂部、腿部重症并发症精神差、嗜睡、易惊等脑膜刺激征，以2岁以内患儿多见。严重者呈急性迟缓性麻痹、病毒性脑炎、神经源性肺水肿等,导致残疾、死亡呼吸困难，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。呼吸系统面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，毛细血管再充盈时间延长。循环系统神经系统实验室检查•常规检查：末梢血白细胞数减低或正常；尿、便一般无异常•病原体检测：可将咽拭子或粪便标本送至CDC实验室检测病毒，但病毒检测需要2～4周才能出结果抗体检测：柯萨奇病毒（CoxA16-IgM）肠道病毒71（EV71-IgM）117.6812.069.773.962.161.078020406080100120140160180200SAACRPSAA/CRP1098例手足口病患儿与46例对照SAA,CRP检测结果（x±SD）手足口患儿对照组1098例手足口病患儿,血清SAA、CRP水平、SAA/CRP比值均高于健康对照组，差异均有统计学意义。SAA的ROC曲线下面积为0.921，高于SAA/CRP比值（0.846）、CRP(0.728）96.949.2110.66187.1819.769.87050100150200250300SAACRPSAA/CRP不同类型手足口病患儿SAA,CRP检测结果（x±SD）普通组（426例）并发症组（672例）同样是手足口病，有并发症672例与无并发症的426例患儿SAA、CRP以及SAA/CRP比值比较，发现并发症组SAA、CRP均明显升高，且与无并发症组有显著性差异，而SAA/CRP比值两组比较无统计学差异050100150200250伴肺部疾患（92例）伴心肌损伤（361例）伴神经系统症状（219例）672例手足口病患儿伴不同并发症的SAA,CRP检测结果（x±SD）SAACRPSAA/CRP672例伴不同并发症的手足口病患儿SAA、CRP及其比值比较，发现：伴心肌损伤的患儿SAA高于伴肺部疾患、伴神经系统疾患的患儿，而CRP及SAA/CRP比值则相差不明显。94.06146.71137.9629.6310.259.397.364.85050100150200250初诊住院3d住院7d住院10d418例手足口病患儿SAA,CRP动态检测结果（x±SD）SAACRP对418例手足口病患儿住院期间的入院时、第3天、第7天、第10天的SAA、CRP进行了动态监测。发现：CRP呈缓慢下降，而SAA从入院时的94.06，治疗第3天上升到146.71，第7天缓慢下降到137.96，病情好转后第10天急剧下降到29.63。SAA与CRP的比较SAA与病情的相关性SAA的临床应用SAA的预防应用SAA的实验室应用手足口病患儿SAA明显升高，CRP亦升高；CRP升高幅度低于SAASAA与疾病的严重程度、病程呈正相关，CPR无明显相关性SAA升高伴手足口病的整个发病过程，在排除其他致病因素前提下，可将SAA这一指标纳入手足口病的诊疗过程动态监测SAA变化可作为手足口病转归的重要实验室指标之一SAA的动态变化可对疾病严重程度的早期诊断、早期预防、早期治疗，降低并发症的发生率CONTENTS感染性疾病PARTONE01PARTTHREE急性时相反应蛋白SAAPARTTWO0203PARTFOUR04PARTFIVE其他临床应用05SAA在手足口病中的应用SAA在EB病毒感染中的应用311.EB病毒概述及实验室相关检查3.主要临床指导意义2.SAA在EB病毒感染中“实战”应用EB病毒EB病毒（epstein-barrvirus,EBv）：又称人类疱疹病毒4型，属于γ疱疹病毒亚科，淋巴滤泡病毒属。圆形、直径180nm，基本结构含核样物、衣壳和囊膜三部分。感染部位：人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。流行病学：本病分布广泛，多呈散发性，亦可引起流行。传染源：病毒携带者和病人。传播途径：经口密切接触发病以15～30岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。全年均有发病，以秋冬季为多。一次得病后可获较持久的免疫力。EB病毒致病性鼻咽癌NPC霍奇金病HD传染性单核细胞增多症Burkitts淋巴瘤早期抗原EA：EBV增殖的标志潜伏期抗原：核心抗原+潜伏期膜蛋白晚期抗原LA：病毒衣壳抗原+病毒薄膜抗原EB病毒抗原EB实验室检查血清学检测：异嗜性抗体检测EBV-lgG抗体直接抗原检测病毒核酸检测：核酸杂交,PCR202.7261.3816.3618.8319.492.1110.7313.948.95初诊（642例）住院5d（547例）住院7d（496例）642例EB病毒患儿SAA、CRP动态观察SAA（86.8-392.84）CRP（6.15-64.5）SAA/CRP小结临床症状明显考虑EB病毒感染，可检查SAA;临床考虑病毒感染，但症状不明显时，可检查SAA如SAA升高比一般病毒感染升高明显，可考虑EB病毒感染，进一步进行EB病毒血清标志物检测SAA动态变化与EB病毒感染严重程度呈正相关性;外周血异性淋巴细胞的变化与SAA有一定的相关性SAA可作为EB病毒感染恢复的一个有用指标CONTENTS感染性疾病PARTONE01PARTTHREE急性时相反应蛋白SAAPARTTWO0203PARTFOUR04PARTFIVE其他临床应用05SAA在手足口病中的应用SAA在EB病毒感染中的应用SAA＆CRP---新生儿早发败血症•对早产的新生儿血清SAA进行监控发现SAA在发生脓毒血症和败血症的患儿早期就有明显升高•SAA有提示早产儿感染的诊断价值SAA—出现早！ShmuelArnon,ItaLitmanovitz,RivkaRegev,etal.SerumAmyloidAProteinisausefulinflammatorymarkerduringlate-onsetsepsisinpreterminfants.BiologyNeonate,2005,87SAA提示早发型新生儿败血症，具有较高的阴性预测价值SAA出现早！幅度高！反应快！MC¸etinkayaetal.ComparisonofserumamyloidAconcentrationswiththoseofC-reactiveproteinandprocalcitoninindiagnosisandfollow-upofneonatalsepsisinprematureinfants[J].JournalofPerinatology(2009)29,22