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ARB在治疗高血压中的器官保护作用高血压患者心血管事件危险性增高弗明翰心脏研究-高血压与正常血压的心血管事件危险性(患者年龄35-64岁,随访36年)9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男女男女男女男女正常血压高血压RiskRatio2.02.23.82.62.03.74.03.0ExcessRisk22.711.89.13.84.95.310.44.2冠脉疾病中风外周血管疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.全球血压控制情况美国27%(JNCVI,1997)英国6%(J.Hypertension1998)中国4.1%(ChineseJ.hypertension,1991)为什么高血压控制率低?医生疗效耐受性病人血压控制不佳的主要原因1、医师对降压需达靶目标值认识不足(肾脏、老年人达标治疗中存在误区)。2、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用,病人反复换药,影响到血压的控制。3、药品的价格。4、病人对长期降压的意义认识不足。单药治疗的持续性100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)利尿剂(n=422)血管紧张素转换酶抑制剂(n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)b受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)伊贝沙坦(n=380)单一变量分析P=0.001;•P=0.001;+P=0.009,与伊贝沙坦相比除伊贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂,包括氯沙坦Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.不同的降压药不良反应的发生率1、ACEI:咳嗽的发生率约20%。2、b-阻断剂:无力的发生5-8%、心动过缓发生18%、阳痿5%。3、钙离子拮抗剂:水肿的发生15-20%。4、利尿剂:低钾的发生5-20%、痛风的发生5-20%5、甲基多巴:水肿的发生30%6、莫索尼定:嗜睡的发生20-30%高血压治疗中改变方案的原因50403020100病例(%)48.430.120.016.84.9n=1603例接受治疗的高血压患者(德国)血压控制不佳不良事件患者不满意依从性差费用DsingRetal.BloodPressure.1998;7:313-315.ü病人服药的顺应性BloomBSClinTher1998;20(4):671-681利尿剂(n=5226)64%58%50%43%38%b-阻断剂(n=4994)ARB(n=1567)ACEI(n=5842)CCB(n=5094)P0.007血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)作为一类新药1.长期降压疗效如何?2.长期治疗其耐受性是否好?3.是否能够改善心衰症状,提高生存,降低死亡4.对糖尿病或伴有肾病患者是否带来益处?5.是否减少脑卒中的发生及死亡?提出问题一:ARB已作为一线降压药,但为什么目前临床没有作为降压的第一首选药物?ARB有较好的降压疗效及耐受性可能的原因:1、降压有效,但并不比其他药物有更高的有效性。2、由于ARB是一类新药,医师的临床应用经验不足。3、一些医师对降压药降压以外的器官保护作用的意义认识不足。ICE:降低血压的幅度与氯沙坦比较与其它对照药物比较,伊贝沙坦降压幅度的增加值(mmHg)P=0.022;*包括血管紧张素转换酶抑制剂(n=116);氯沙坦(n=62);利尿剂(n=119);b受体阻滞剂(n=131);钙拮抗剂(n=124);及血管紧张素II受体拮抗剂,伊贝沙坦和氯沙坦除外(n=47)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.收缩压舒张压+P=0.053;§P=0.090,与伊贝沙坦相比0-6-5-4-3-2-1+与其它各种类型抗高血压药物比较§ICE:治疗1年时,需联合用药的患者在初始处方的单药治疗基础上,需加用其它抗高血压药物的患者比例(%)010203016.125.3*24.5+伊贝沙坦其它各种抗高血压药物氯沙坦P=0.001;P=0.016,与伊贝沙坦相比单一变量分析*包括血管紧张素转换酶抑制剂、b受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂(伊贝沙坦除外)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.+ICE:治疗1年时,需换药的患者P=0.013,与伊贝沙坦相比单一变量分析*包括血管紧张素转换酶抑制剂、b受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂(伊贝沙坦除外)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.051015913.6*8需要更换初始处方药物的患者比例(%)伊贝沙坦其它各种抗高血压药物氯沙坦++ICE:治疗1年时,单药治疗的持续性100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)利尿剂(n=422)血管紧张素转换酶抑制剂n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)β受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)伊贝沙坦(n=380)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.T/PRef.Losartan50mgSBP0.52CurrentTherapeuticDBP0.57Research1999;60:195Valsartan80mgSBP0.65CurrentTherapeuticDBP0.62Research1999;60:195Eprosartan600mgDBP0.67JHypertens1999;17:129Irbesartan150mgDBP0.65AmJHypertens1998;11:462Candesartan16mgSBP0.90AmJHypertens1997;10(part2):85DBP0.90Telmisartan40mgSBP0.66AdvanceinTherapy1998;15:206ARBs降压T/P比值Mulcahy,BloodPressureMonitoring1998TransientischemiaRocco1987SuddendeathWillich1992MyocardialinfarctionWillich1992SleepTimeofwaking=first3hoursafterwakingHoursafterwakingICE:单药治疗的持续性沙坦药物的比较44.7氯沙坦01020304050607060.844.2**伊贝沙坦其它各种抗高血压药物+持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)单一变量分析P=0.001,与伊贝沙坦相比*包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂(伊贝沙坦除外)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.+ARB有较好的降压疗效及耐受性提出问题二:ARB作为一类降压的新药,是否比其他的降压药物有更多的有益作用?血压升高的主要机制血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(,b)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours快速强效,控制血压血管紧张素II的作用模式器官血压调节血管紧张素II组织钙离子内流平滑肌收缩细胞促进血管及平滑肌生长StarJMetal,ACEInhibitorCentralActions,NewYork,NY:RavenPress;1994:ch3AT1和AT2受体的作用血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加血管舒张抗增殖细胞凋亡AT1AT2血管紧张素II血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)AT1AT2血管紧张素IIACEIAT1受体拮抗剂肾素抑制剂缓激肽羧氨酸胃促胰酶局部的血管紧张素II分泌不依赖于血管紧张素转换酶阻断RAS系统angiotensinIangiotensinIIbloodvesselsheartkidneyadrenalsACEangiotensinIangiotensinIIbloodvesselsheartkidneyadrenalsACEchymaseWhymightARBsbemoreefficaciousthanACEinhibitors?A(I-VI)/III/IVWorkinghypothesisoftheinfluencesofAT2andAT1receptorsinthecardiacandvascularsystemsKininogenkininogenaseInactiveKininsfragmentsACEinhibitorsb2-receptorNO/EDHFeicosanolds/tPADepressor/natriureticantitrophicAngiotensinogenAIAIIAT1-receptorPressor/antinatriuretictrophicReninACEInhibitorsAT1antagonistCytokinesO2+NOCelldeathAT2h-receptor(-)Aldosterone/catecholamineendothelin/adhesionmoleculegrowthfactors/PAI-1SunNinglingARB可能的作用模式ARB缓激肽一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷AT2受体增生,血管收缩AT1受体抗增生,血管扩张血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅡARB对血管紧张素II拮抗作用BelzGGetal.ClinPharmacol.Ther.1999;66:367-373.InvivoDR-1(DBP)atDay830252015105001020304050时间(小时)伊贝沙坦150mg缬沙坦80mg氯沙坦50mgAT1-receptorblockersPharmacodynamicsCandesartanLosartanValsartanIrbesartancilexetil[E-3174]BindingprofileInsurmountableSurmountableIntermediateIntermediateRelevantdosages4,8,16,(32)50,10080,16075,150,300(mg)Dose-response(32)168450=10080=16030015075DDBP,highdose84-54-56(mmHg)T/P-ratio(%)80-10060-707060-70鉴于ARB的独特的病理生理机制血管紧张素II受体拮抗剂降压的同时能否有较好的器官保护作用?是否带来益处?心(肾)血管疾病的发展的不同阶段危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段(中间终点)高血压左室肥厚冠心病(MI、心绞痛)心力衰竭血脂紊乱颈动脉增厚肾脏损害肾功能衰竭糖尿病微蛋白尿脑卒中卒中后的完全吸烟血管斑块形成性功能障碍血管顺应性及弹性降低ARB对心血管事件的影响反映心血管事件的终点事件包括2类:1、中间终点:cardiachypertrophycarotidhypertrophymicroalbuminuria2、终末终点:(以死亡率为代表的指标)ARB对左室肥厚的逆转作用抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用经治疗时间校正的均值和95%可信限。*p0.01,不同类型药物之间。†p0.10,不同类型药物之间。SchmiederREetal.JAMA.1996;275:1507?513.左心室重量指数的变化(%)0-5-10-15-20-25利尿剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂*7%6%9%13%†伊贝沙坦与阿替洛尔对高血压和左室肥厚的作用左心室重量指数的下降*p0.05,与基线值相比KahanT
本文标题:ARB与高血压
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