工业废弃物与危险废物调查表

1/2工业废弃物与危险废物调查表调查表№：1.“危险废物”产生单位资料：危险废物产生单位名称：。单位法人代码：___________________排污许可证号：__________________地址：邮政编码：____________________联络人姓名职位/部门：____________________固定电话：传真：手机：联络人E-mail：_______________收运联系人（发运人）姓名：收运联系电话___________________所属行业：___________________公司生产主要产品品种：___________________公司类型：□外资；□合资；□国有；□乡镇；□集体；□私营2.“危险废物”产生中使用的主要原料及辅料(指含危险成分物料)：13243.废弃物产生流程示意图或简单说明：序号废物名称废弃物产生流程描述或示意图123452/2注：1）请参考工艺配方填写，合适的项目请在□上打“√”选择；2）“类别”请参考《国家危险废物名录》。序号废物名称废物代码含有危害成分名称物理状态危险性包装现状现有量（吨）年产生量（吨）11）2）3）4）□固体□液体□淤泥状□无分层□有分层分层比例（）颜色：气味：PH值：□毒性□易燃性□可燃性□腐蚀性□反应性□易爆性□袋装□散装□桶装□槽装□无包装（）21）2）3）4）□固体□液体□淤泥状□无分层□有分层分层比例（）颜色：气味：PH值：□毒性□易燃性□可燃性□腐蚀性□反应性□易爆性□袋装□散装□桶装□槽装□无包装（）31）2）3）4）□固体□液体□淤泥状□无分层□有分层分层比例（）颜色：气味：PH值：□毒性□易燃性□可燃性□腐蚀性□反应性□易爆性□袋装□散装□桶装□槽装□无包装（）41）2）3）4）□固体□液体□淤泥状□无分层□有分层分层比例（）颜色：气味：PH值：□毒性□易燃性□可燃性□腐蚀性□反应性□易爆性□袋装□散装□桶装□槽装□无包装（）5.其他5.1请提供《环境影响评价报告表/书》中的“工艺说明与使用材料”；（请复印附后）5.2能否提供危险废物成分检测报告？如果希望有专业公司集中统一处理处置，所能承担的费用：每吨元人民币。本人确认以上资料准确无误：（签名）；公司盖章：填表人：填表日期：