肝硬化患者常用的营养风险评价方法与比较-朱鸣

!&$123456789:;=0?朱　鸣１，２，徐列明１，２，３，４，５（１上海中医药大学附属曙光医院，上海２０１２０３；２上海中医药大学肝病研究所，上海２０１２０３；３肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海２０１２０３；４上海市中医临床重点实验室，上海２０１２０３；５国家中医药管理局重点研究室（慢性肝病虚损），上海２０１２０３）摘要：肝硬化患者常存在不同程度的营养不良，主要表现为蛋白质－能量营养不良。患者的营养状况能影响预后和生存率，但临床医生并未对此给予足够重视，且肝硬化患者的营养不良常被漏诊。回顾近年来几种常用营养评估方法在肝硬化患者中的相关研究，总结每种营养评估方法的特点，为临床医生进行营养评估提供参考。关键词：肝硬化；蛋白质能量，营养不良；营养评估中图分类号：Ｒ５７５．２　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１３）０５－０３２７－０３ＲｅｖｉｅｗａｎｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＺＨＵＭｉｎｇ，ＸＵＬｉｅｍｉｎｇ．（ＳｈｕｇｕａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１２０３，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｄｅｇｒｅｅｓｏｆｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｓｃｏｍｍｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｍａｉｎｌｙｍａｎｉｆｅｓｔｅｄｂｙｐｒｏｔｅｉｎ－ｅｎｅｒｇｙｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｉｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｈａｖｅｎｏｔｐａｉｄｍｕｃｈａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｔｈｉｓｆａｃｔ，ａｎｄｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｓｏｆｔｅｎｎｅｇｌｅｃｔｅｄｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｓｅｖｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌｓａｐｐｌｉｅｄｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｅａｃｈｔｏｏｌ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｂｙｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｐｒｏｔｅｉｎ－ｅｎｅｒｇｙ，ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；ｎｕｔｒｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ收稿日期：２０１３－０１－２４　　　修回日期：２０１３－０２－２１基金项目：上海市教育委员会重点学科（第五期）建设项目（Ｊ５０３０７）；上海市高校创新团队建设项目（第一期）；国家中医药管理局中医肝胆病重点学科（２０１０ｓｈ）作者简介：朱鸣（１９８７－），女，在读硕士，主要从事中医药防治慢性肝病的研究。通信作者：徐列明，电子信箱：[e-mail]。　　肝脏是人体最大的消化器官，营养物质的消化、代谢和贮存都与肝脏密不可分。肝硬化患者的营养不良发病率高达８０％［１］，且失代偿患者更容易出现营养不良。引起营养不良的原因包括大量腹水引起的早饱感、食后腹胀及低盐低蛋白饮食使食欲下降导致饮食摄入量不足，胆汁和胰液分泌异常及肠道细菌过度生长引起的消化和吸收障碍，以及营养物质代谢紊乱和肝脏储存营养物质的功能下降等。另外蛋白质的合成减少和丢失过多促进了蛋白质—能量营养不良（ｐｒｏｔｅｉｎ—ｅｎｅｒｇｙｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＥＭ）的发生。肝硬化患者的营养不良主要表现为ＰＥＭ，ＰＥＭ使患者出现食管胃底静脉破裂出血、肝性脑病、腹水和肝肾综合征等并发症的风险增加，影响肝移植术后的生存率和病死率，是患者生存率的独立预测因素［２］。但肝硬化患者早期的营养不良不易诊断，而后期由于腹水的存在也容易漏诊。因此选择合适的评估工具对患者及时进行营养状况评估，发现营养不良并给予营养支持对预后有重要意义。目前的营养评估方法有多种，包括单一评估指标和复合性营养评估工具。每种评估工具都有其优缺点，为了提高评估的准确性和特异性应当合理选择评估工具，下面综述几种常用的评估方法和工具。１　单一评估指标１．１　人体测量学指标　目前常用的人体测量学指标包括体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ），上臂围（ａｒｍｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，ＡＣ），上臂中部肌肉围（ｍｉｄ—ａｒｍｍｕｓｃｌｅｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，ＡＭＣ），三头肌皮褶厚度（ｔｒｉｃｅｐｓｓｋｉｎｆｏｌｄ，ＴＳＦ）和手握力（ｈａｎｄｇｒｉｐｓｔｒｅｎｇｈ，ＨＧＳ）。１．１．１　ＢＭＩ　ＢＭＩ一般采用中国陈春明［３］标准。由于肝硬化失代偿期常伴有腹水，Ｃａｍｐｉｌｌｏ等［４］认为对于没有腹水的患者，ＢＭＩ＜２２为营养不良，有轻度腹水的患者ＢＭＩ＜２３为营养不良，大量腹水的患者ＢＭＩ＜２５可认为存在营养不良。虽然ＢＭＩ易于计算，但用ＢＭＩ作为评价指标并不准确，首先它受到多种因素的影响，不能反映体脂含量；其次肝硬化患者中的肥胖和代谢综合征患者日益增加。日本一项针对肝硬化患者的研究指出，肥胖人群患肝癌的风险比ＢＭＩ＜２５的患者更大［５］。因此目前对肝硬化患者的营养评估应该包括营养不良和肥胖，从而更全面的认识营养状况在疾病预防和发展中所起的作用。１．１．２　ＡＣ、ＡＭＣ、ＴＳＦ　ＡＣ的测量部位为肩峰和尺骨鹰嘴连线的中点处，测量ＴＳＦ时在此上１ｃｍ处，ＴＳＦ厚度值小于８ｍｍ则提示患者目前可能存在营养不良［６］。ＡＭＣ（ｃｍ）＝ＡＣ（ｃｍ）７２３临床肝胆病杂志２０１３年５月第２９卷第５期　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏｌ．２９，Ｎｏ．５－３．１４×ＴＳＦ（ｃｍ）。这３个指标主要评价总体蛋白质储存情况，不易受非营养因素的影响，且水肿较少累及上臂，因此晚期有腹水的患者也可准确测量。将ＴＳＦ和ＡＭＣ两者结合起来所检测到的营养不良患者明显多于单独使用［７］。此外，ＴＳＦ和ＡＭＣ与肝硬化的严重程度呈正相关，可以弥补Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分的不足，是患者预后的独立危险因素［８］。１．１．３　ＨＧＳ　ＨＧＳ是通过反映肌肉质量来评估营养状态，目前以Ｊａｍａｒ握力计的信度最高，应用最广泛。ＨＧＳ的敏感性高，能够最大程度的发现营养不良病例，并能在营养不良发生前发现营养风险。Ｊａｍａｒ所测的握力对蛋白质消耗具有高度敏感性但并无特异性，所评估出的营养不良与年龄增加以及肝功能分级有关，而与疾病的病因和伴随疾病无关。但ＨＧＳ受到多神经病变的影响，尤其是伴有糖尿病的患者及酒精性肝硬化患者［９］。由于握力受到多重因素的影响而且只反映了上臂的力量，因此用ＨＧＳ来评估营养状态和预测病死率时引入其他参数可增加准确性。进行人体测量时需要经过专业人员的指导和培训，临床上一些即使人体测量学指标正常且营养良好的患者也可能会存在其他形式的营养不足。此外营养评估方法还有体细胞质量（ｂｏｄｙｃｅｌｌｍａｓｓ，ＢＣＭ）、双重能量Ｘ线吸光测定法评价机体组成（ＤＥＸＡ）、空气的体积描记术等。但由于这些方法成本高，不易操作，对其研究较少，因此临床应用不多。１．２　生化检测指标　常用的生化指标有血清白蛋白和前白蛋白的含量、外周血总淋巴细胞计数（ｔｏｔａｌｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｃｏｕｎｔ，ＴＬＣ）。血清白蛋白和前白蛋白在肝脏合成且容易受到炎症反应的影响，尤其晚期肝病患者的白蛋白含量与肝功能状态相关，因此把它们作为营养状态的指标是不准确的。但是白蛋白可以作为预测患者预后、发病率和病死率的指标。低水平的外周血ＴＬＣ也是心血管疾病患者院内病死率和术后并发症的预后因子［１０］。Ｇｏｎｚáｌｅｚ等［１１］认为，白蛋白含量和外周血ＴＬＣ计数适用于营养筛查。但这些生化指标不能够准确评估患者的ＢＣＭ和体脂含量，患者可能在检测指标异常之前就已经存在了某种程度的营养不良。２　复合性营养评估工具２．１　主观全面评价法（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ）　ＳＧＡ是较简单、应用最广泛的评估方法，以详细的病史与临床检查为基础，省略了人体测量和生化检查。ＳＧＡ与ＢＭＩ、血清白蛋白等评估指标具有较好的一致性［１２］，美国肠外肠内营养学会推荐使用ＳＧＡ评分系统用于肝病患者的综合营养评估，指导临床营养干预。但ＳＧＡ有一定局限性，它的内容中包含定量参数和定性参数，需要调查者根据经验和收集的病史作出判断，因此具有一定的主观性［１３］。其次对肝硬化患者而言，ＳＧＡ侧重反映慢性或已经存在的营养不良，可能不易检测到轻微或急性营养状态改变，从而低估患者的营养状态并遗漏一些营养不良病例［１４］。此外由于某些患者有水液潴留，ＳＧＡ很难反映患者的体重丢失情况和人体测量学指标的改变。２．２　营养不良通用筛查工具（ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｕｎｉｖｅｒｓａｌｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌ，ＭＵＳＴ）　ＭＵＳＴ最初用于社区患者的营养不良筛查，包括ＢＭＩ评分，３到６个月内体重降低程度和疾病对摄食量的影响等［１５］。由于不受身高体重等因素的影响，ＭＵＳＴ的应用范围可以扩大到各个年龄阶段的成年人，包括无法准确测量体重的患者，如存在水液潴留、截肢或进行石膏固定的患者，以及孕期和哺乳期的妇女［１６］。在对６种营养筛查工具—ＳＧＡ、ＭＵＳＴ、营养风险评估２００２（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ２００２，ＮＲＳ２００２）、营养风险指数（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｉｎｄｅｘ，ＮＲＩ）、老年营养风险指数（ｇｅｒｉａｔｒｉｃｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｉｎｄｅｘ，ＧＮＲＩ）和微型营养评估工具（ｍｉｎｉｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓｈｏｒｔｆｏｒｍ，ＭＮＡ－ＳＦ）的有效系数进行对比后发现，ＭＵＳＴ具有更强的有效性，是一种十分成熟的方法。由于它包括了主观和客观的信息，能够限制筛查时由于人为因素所造成的偏差［１７］。而且对２０５例患者的研究发现，患者使用ＭＵＳＴ进行自我筛查的结果与专业医疗人员所评估的结果具有良好的一致性，因此作为一种简单方便、可靠性好的筛查工具可用于肝硬化患者营养风险的自我筛查［１８］。２．３　ＮＲＳ２００２　ＮＲＳ２００２的问题包括了营养状态的急性改变和年龄因素［１９］。ＮＲＳ２００２的目的是检测患者是否存在营养不良及发展为营养不良的风险，按疾病的严重程度进行分级反映营养需求的增加［１６］。２００５年中华医学会肠内肠外营养学分会也推荐使用ＮＲＳ２００２进行营养风险筛查。虽然ＮＲＳ２００２的优势在于敏感性高，能动态判断患者营养状态变化，及时反馈患者的营养状况，并能预测严重并发症和死亡［２０］，但它的局限性表现在会出现假阳性结果和低特异性，而且与其他营养筛查方法相比，ＮＲＳ２００２的阳性预测值最低，患者可能被误认为是营养不良或具有营养不良的风险。因此建议对住院患者在４８ｈ之内用ＮＲＳ２００２进行营养风险评估，同时用ＳＧＡ对有营养风险的患者的不良临床结果进行预测［１７］。２．４　预后营养指数（ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｕｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｉｎｄｅｘ，ＰＮＩ）　ＰＮＩ是日本学者于１９８４年提出的一个数字公式营养筛查工具，能够反映免疫和营养状态［２１］。ＰＮＩ所需的评价指标通过常规的血清学检测都可以获得，是一种简便客观的评估方法，ＰＮＩ与疾病的严重程度显著相关并且可以预测胃肠道、胰腺和妇科肿瘤患者的结局［２２］。此外一项针对６８名原发性肝癌患者的研究表明，通过ＰＮＩ筛查发现存在系统性炎症反应是原发性肝癌患者总生存率差的独立预测因子［２３］，而且ＰＮＩ可能会成为一种预测患者预后和是否存在潜在恶性肿瘤的新指标［２４］。２．５　ＣＯＮＵＴ（ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓ）　ＣＯＮＵＴ是一种新型营养筛查工具，包括两种