2015中国结直肠癌诊疗规范 直肠癌靶区勾画

直肠癌的靶区勾画直肠癌放疗适应症（一）I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于4cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或肿瘤距切缘3mm），如拒绝或无法根治手术，建议术后放疗临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗中国结直肠癌诊疗规范（2015版）直肠癌放疗适应症（二）局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评价，争取根治性手术IV期直肠癌：对可切除或潜在可切除者，建议化疗+-原发病灶放疗，治疗后评估可切除性；转移灶必要时姑息减症放疗局部区域复发的直肠癌：可切除者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除者，若既往未行盆腔放疗，推荐先行同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术切除中国结直肠癌诊疗规范（2015版）直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的注意点直肠癌的复发部位澳大利亚/1984-1997年/回顾性资料/非TMEHrubyG,etal,IJROBP,2003;55:138-43.直肠癌的复发部位系统综述—17篇文献/~2000年/非TME定义盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS；盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILNRoelsS,etal.IJROBP,2006;65:1129-42直肠癌的复发部位系统综述—17篇文献/~2000年/非TMERoelsS,etal.IJROBP,2006;65:1129-42直肠癌的复发部位系统综述—17篇文献/~2000年/非TMERoelsS,etal.IJROBP,2006;65:1129-42直肠癌的复发部位M.DAnderson/1989-2001年YuTK,etal.IJROBP,2008;71:1175-80直肠癌的复发部位瑞典/1995-2004年/TMESykE,etal.IJROBP,2008;72:658-64.直肠癌的复发部位瑞典/1995-2004年/TMESykE,etal.IJROBP,2008;72:658-64.直肠癌的复发部位荷兰/1996-1999年/TMEKustersM,etal.EurJSurgOncol.2010;36:470-6.直肠癌的复发部位NijkampJ,etal.IJROBP,2011;80:103-10.直肠癌的复发部位荷兰/1996-1999年/TMENijkampJ,etal.IJROBP,2011;80:103-10.直肠癌的复发部位荷兰/1996-1999年/TMENijkampJ,etal.IJROBP,2011;80:103-10.直肠癌的复发部位我们的资料-回顾性分析/2000-2006年/93例蔡钢，章真，etal.中华放射肿瘤学杂志，2010,19:532-535.直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的注意点直肠癌靶区勾画范围主要参考依据直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的注意点直肠癌靶区勾画的注意点基于骨性标志的二维适形，不常规推荐推荐CT定位下的三维适形放疗IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头（临床研究或复发再程放疗中）CT模拟定位时应在肛门处放置标记MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助直肠癌靶区勾画的注意点PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性直肠癌靶区勾画的注意点CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大淋巴结上、下2cm直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了提肛肌直肠癌靶区勾画的注意点CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平）对于Ct3n0,MRF-直肠癌患者,CTV上界可降低至直肠系膜头侧位置（2016年国际指南）如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围直肠癌靶区勾画的注意点CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔应包括在骶前区范围内直肠癌靶区勾画的注意点骶前区（PN）分为腹部和盆腔2个区域（2016年国际指南）腹部PN：上界：腹主动脉分出左右髂总动脉处下界：髂总动脉分出髂内外动脉处此外有淋巴结转移时CTV需包括转移灶上方5mm，推荐调强放疗技术盆腔PN：上界：髂总动脉分出髂内外动脉处直肠癌靶区勾画的注意点CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者（RTOG）2016年国际指南推荐，当cT4（浸润直肠前器官）、和/或cN2、闭孔LN+时，CTV包括闭孔淋巴结区闭孔淋巴结区：闭孔动脉周围，始于髋臼水平，范围小，头脚方向3-5mm范围头侧：距闭孔3-5mm闭孔动脉（有时可见）处尾侧：闭孔处前方：闭孔内肌前方后方：前诶淋巴结区侧方：闭孔内肌内侧：膀胱直肠癌靶区勾画的注意点闭孔淋巴结区的位置直肠癌靶区勾画的注意点坐骨直肠窝-----如无肛门外括约肌或坐骨直肠窝受侵，RTOG不推荐包括坐骨直肠窝，CTV只需包括提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括在内）直肠癌靶区勾画的注意点如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区淋巴结区勾画时，一般包括髂血管外7-8mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大（1cm），腹股沟区按区域勾画直肠癌靶区勾画的注意点直肠腺癌累及肛缘，肛周皮肤，阴道下1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧为血管内1-2cm范围直肠癌靶区勾画的注意点CTV可包括直肠前的1cm范围的膀胱（考虑到膀胱的运动）直肠癌靶区勾画的注意点如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm,包括完整的直肠系膜和骶前区PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，如有影像引导，可减少至5-7mm，但皮肤应缩进2-5mm