中医病历书写基本规范培训

中医病历书写基本规范培训病历书写规范依据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。第一章基本要求，11条第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条第三章住院病历书写内容及要求，15条第四章打印病历内容及要求，3条第五章其他，5条一、病案（病历）管理与质量控制1、病案管理2、病案（病历）质量控制3、病案管理组织病案管理病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容，病历质量的优劣，直接或间接的反映着医院医疗、教学水平的高低。病历书写是临床医务人员必要的基本功，它反映着临床医务人员的医疗技术、科学作风和文化修养的水平。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。病历的重要性医院医疗、教学、管理水平的综合体现科室科室管理、医疗风险书写者医疗技术、科学作风和文化修养的水平其他医学鉴定、工伤鉴定、法院依据、医保、保险、患者保存、教学、科研项目要求医院评价优势病种20份；辨证使用中成药10份；中药处方书写规范20份；1类切口抗菌药物使用率10份；输血检查输血病历20份；重点专科中期评估疑难病例5份优势病种30份诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势病种）平安医院建设医疗安全处方点评检查住院病历大于30份，以及专项处方点评抗生素专项检查住院病历30份医保抽查归档病历母婴保健检查抢救记录、孕产妇、死婴病历依法执业专项检查抽查病历签名、辅助检查审核人员等级评审要求建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告（3.5.3，7分）3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；（住院医师病历检查覆盖率100%）；无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施病历质量体系进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是科室医疗质控；病历质控目的规范奖惩督查引导战国.皱.孟轲《孟子.离娄上》：“不以规矩，不能成方圆”病历的法律功能与其说是是打官司，不如说是打证据！与其说是打证据，不如说是打病历！谁随意对待病历，谁就是全院的公敌！谁伪造涂改病历，谁就是病人的卧底！病历!病历！曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死四伤案”等代表性案件。加强学习，以之实践法定传染病迟报、漏报重大传染疫情及时报告肿瘤报告传染病归口管理二、病历书写基本要求病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历书写基本要求病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、病历书写基本要求1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。二、病历书写基本要求《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发（2008）45号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教或指导老师审核签名后才能作为正式医疗文件二、病历书写基本要求2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色),需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写）。二、病历书写基本要求3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、病历书写基本要求4．病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。药品名称的书写应符合《处方管理办法》及《中药处方格式及书写规范的相关规定》。二、病历书写基本要求5．病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、病历书写基本要求6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水笔签字确认。）二、病历书写基本要求7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）二、病历书写基本要求8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,急诊病历、病危病重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。二、病历书写基本要求9．（病历中各种记录单眉栏应填写齐全(姓名、住院号等),标注页码排序正确。每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2……页,病程记录第1、2……等。）二、病历书写基本要求10．（各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另纸粘贴。）二、病历书写基本要求11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、病历书写基本要求门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历不少于30年。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并做为晋级考核的必备项目。三、病历书写的时限要求1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2．急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。3．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。三、病历书写的时限要求4．24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。7．病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。三、病历书写的时限要求8．病重患者至少2天记录一次病程记录。9．病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10．会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。三、病历书写的时限要求11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。三、病历书写的时限要求13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。三、病历书写的时限要求17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。三、病历书写的时限要求20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。21．术前讨论记录应在术前72小时内完成。22．手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。三、病历书写的时限要求23．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。24．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。25．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。26．手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。三、病历书写的时限要求27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。29．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。三、病历书写的时限要求30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。四、门（急）诊病历书写要求及格式需要注意的几点：1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。2、中医望闻切诊情况的记录。3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。五、留观病历书写要求及格式注意几点：1、急诊留观病历内容包括急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。2、新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。3、留观病人出观察室时必须记录去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。六、住院病历初步、入院诊断体格检查、辅检首次病程记录病程记录知情谈话个人、婚育、月经家族史现病史、既往史病例特点拟诊讨论（诊断依据鉴别诊断）初步诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书其他入院记录书