质量监督申请表

-1-附件2公路、水运工程质量监督申请书申请单位：（盖章）申请时间：年月日-2-填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》同时填写，一式两份送赣州市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。-3-公路工程质量监督申请书寻乌县交通工程质量监督站：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《江西省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。附件：质量监督申请有关资料（附表1）申请单位（公章）2017年8月24日注：本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。-4-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表项目名称济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程建设单位项目简介本项目为两条二级公路的平交口改建，即G206与济广高速公路寻乌南互通连接线（往西为省道S458）。被交路起止设计桩号GK0+000对应老路桩号为K2041+374.372，改建长度为400米，连接线改建起点为收费广场终点，连接线改建长度为487米，两条路均由现有12米宽的二级路改造成为双向6车道的公路。设计单位北京中咨恒通工程咨询有限公司审批单位批准文号批准时间项目立项寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2016】215号2016、9、29工可批复初步设计审查寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2016】342号2016、11、14施工图设计批复寻乌县交通运输局寻交字【2016】28号2016、12、2建设里程（km）0.887设计时速（km/h）60路基宽度（m）35.5桥隧比例（%）路面型式水泥混凝土工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）10合同工期（月）（拟）开工时间（拟）交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量-5-施工合同段（个）1施工单位（家）1监理合同段（个）1监理单位（家）1注：隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离（左右幅长度不一的，以长者计）的总和。联系人：联系电话：填报日期：2017年8月24日-6-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目主要结构物工程一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构型式工程主要技术特点、难点注：1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息（普通国省干线公路和农村公路应填写小桥、涵洞工程信息）。2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。联系人：联系电话：填报日期：-7-建设单位组织机构情况表项目法人赣州市公路管理局寻乌分局法人代表温家龙项目现场管理机构济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目建设办公室负责人温家龙联系电话[phone]现场管理机构总人数12通讯地址及邮箱寻乌县石圳大道8号值班电话[phone]设置部门部门部门负责人联系电话及邮箱部门人数工程管理处曾远昌138070734563征迁协调处刘茂涛135767123982综合处曾倩138797737713纪检监察处刘希成135070702992联系人：曾远昌联系电话：[phone]填报日期：2017年8月24日-8-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段一览表序号合同段监理单位资质等级合同金额（万元）负责人监理人员总数持（部）证人数监理员人数所管辖施工合同段联系人：联系电话：填报日期：-9-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段一览表序号合同段起止桩号施工单位资质等级项目经理合同金额（万元）注：办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段；根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。联系人：联系电话：填报日期：-10-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段主要人员一览表第页共页监理合同段：单位名称：联系电话：邮编及地址：序号合同规定人员实际进场人员监理岗位（职务）姓名资格证号姓名学历所学专业职称资格证号是否进行注册登记若变更是否经业主批准监理负责人（总监或驻地……）桥梁监理工程师安全监理工程师…………………………人员变更情况说明监理组织机构框图注：实行二级监理机构的，应分别填写此表。联系人：联系电话：填报日期：-11-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段主要人员一览表第页共页项目名称施工单位名称合同价（万元）序号合同规定人员实际进场人员岗位姓名执业资格及资格证书号学历专业职称姓名执业资格及资格证书号学历专业职称是否外聘若变更是否经业主批准合同规定人员变动情况说明联系人：联系电话：填报日期：-12-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目设计合同段一览表序号合同段勘察、设计单位资质等级合同金额（万元）合同内容（设计任务）联系人：联系电话：填报日期：-13-济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目试验检测合同段及主要人员一览表合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准……合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准………………联系人：联系电话：填报日期14附件3江西省公路水运工程质量和安全责任登记表江西省交通运输厅制15江西省公路水运工程质量和安全责任登记表填报说明一、所有公路水运工程（包括附属工程和配套服务设施）的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层落实工程质量和安全责任，按要求填报本责任登记表。二、责任登记表填报。（一）公路水运工程参建单位责任登记表由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填报。（二）公路水运工程行政领导人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运输局、公路局，乡政府分别填报。（三）填表单位要盖公章，各责任人要签字。三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人根据项目建设特点确定。（一）项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。（二）施工单位的质量、安全责任应分解到分项工程。（三）各参建单位责任登记表中的责任人所承担的质量、安全责任内容应覆盖其负责的整个工程的所有建设内容，不得缺漏。（四）项目法人对质量、安全责任登记表的完整性负责。四、责任登记表及汇总表的审核实行分级管理。（一）公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。161.勘察、设计单位工程质量、安全责任登记表原则上应在签定合同时由项目法人审核完毕。2.施工、监理、试验检测单位工程质量、安全责任登记表最迟应在合同段开工前结合所承担的工程合同内容完成填写、初审及审核工作。对于工期比较长的项目，参建单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。3.施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由项目法人负责审核；施工分包单位的工程质量、安全责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核；4.其他从业单位的责任登记表由项目法人负责审核，其他分包单位的工程质量、安全责任登记表经总包单位确认后由项目法人负责审核；5.各项目所有参建单位责任登记表及汇总表原则上应在办理质量监督手续和施工许可（或开工报告）时报送项目交通运输主管部门和质量监督机构。6.各级交通运输主管部门和质量监督机构负责对其监管项目的项目法人、代理建设管理单位的责任登记表及汇总表进行审核。7.填写单位应对责任登记表的真实性负责，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表的完整性和有效性负责。初审及审核单位发现责任登记表内容有问题的，应当自收到责任登记表后10个工作日内提出意见，退回原填报单位重新填写。（二）公路水运工程行政领导人责任登记表审核备案程序。17厅直属各单位公路水运工程行政领导人责任登记表应报省交通运输厅审核备案；各设区市交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县（市）交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报各设区市交通运输局、公路局审核备案。乡政府行政领导人责任登记表应报县（市）交通运输局审核备案。五、建立健全工程质量和安全责任信息档案。1.责任登记汇总表和项目法人、代理建设管理单位的责任登记表一式三份，一份存项目法人，另两份由项目法人报项目交通运输主管部门和质量监督机构备案。2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报项目质量监督机构备案；一份存项目法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案（并列入交工验收资料目录）。3.责任登记表报备审核工作应作为一项日常工作切实予以落实，实行动态管理。质量、安全责任单位和责任人发生变更，应填写工程质量、安全责任变更登记表，按原程序履行变更手续。18公路水运工程从业单位工程质量和安全责任登记汇总表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：项目基本情况批准概算（预算）19423625元施工许可或开工报告批准时间工期与起讫时间10个月（2017.05-2018.02）质量、安全目标质量目标：合格；安全目标：无安全责任事故从业单位质量安全责任人质量安全责任责任人签字项目法人名称赣州市公路管理局寻乌分局负责全段的质量安全责任工作法定代表人温家龙项目负责人温家龙代理建设管理单位（如果有）名称赣州市公路管理局寻乌分局负责全段的质量安全责任工作法定代表人温家龙项目负责人温家龙勘察单位名称国公路工程咨询集团有限公司负责全段的质量安全勘察责任工作合同段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发设计单位名称中国公路工程咨询集团有限公司负责全段的质量安全设计责任工作合同段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发施工单位名称江西荣阳建设工程有限公司负责本标段的质量安全责任工作合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称江西交通建设工程监理所负责全段的质量安全监理责任工作合同段号法定代表人廖小青项目负责人刘勇试验检测单位名称赣州市交通工程试验检测中心委托、见证试验检测法定代表人廖志雄项目负责人袁江敏19交通运输主管部门或质监机构审核意见签章：年月日填报人：年月日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。20公路水运工程项目法人工程质量和安全责任登记表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：单位名称赣州市公路管理局寻乌分局质量、安全责任人在岗时间承担质量、安全责任内容责任人签字法定代表人姓名温家龙2017.05-2018.02对质量、安全严格把关身份证号36213719710826001x项目负责人姓名温家龙2017.05-2018.02对质量、安全严格把关身份证号36213719710826001x项目其他负责人姓名陈菲菲2017.05-2018.02对质量、安全严格把关身份证号360101198203046042项目技术总负责人（总工）姓名邝卫国2017.05-2018.02对质量、安全严格把关身份证号362136197203010012职称工程师证书编号3600711303426项目管理工程师（专职安全员）姓名曾远昌2017.05-2018.02对质