检验分析前质量控制与标本质量管理

检验分析前质量控制与标本质量管理1长治县人民医院检验科王长清内容一、全面质量管理的概念二、分析前质量管理内涵三、分析前质量控制的环节2一、全面质量管理的概念所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在实验的全过程中所有影响实验结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果始终可靠。3全面质量管理的过程：分析前质量管理分析中质量管理分析后质量管理4二、分析前质量管理内涵5何谓分析前程序？定义:按时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。从上面的定义中不难看出这个过程的大部分工作都是医生、护士在实验室以外完成的，对样品的质量实验室工作人员很难控制。二、分析前质量管理内涵6为什么分析前质量难于控制标本质量缺陷的隐蔽性实验室对标本的非可控性错误报告责任的难确定性二、分析前质量管理内涵7据2006年国际临床化学杂志上发表的文章分析了100个医院的实验室出现的结果错误最后得出的结论是：由于分析前产生的误差占总误差的46-68.2%.分析后导致的误差占总误差的18.5-47%.分析中期产生的误差占总误差的15%从以上可以得出结论：我们一天出100个错误报告，有近70个都是在标本质量上出现错误的，现在室验室内经过质量培训标准化以及现代化仪器的准确度，精密度的提高，对大医院来说，出现在实验室误差的机率不大。二、分析前质量管理内涵8二、分析前质量管理内涵由于工作性质的不同，临床医护人员对检验工作影响因素不甚了解，在主观上没有引起重视，这是检验质量中最薄弱的环节。为了加强检验质量控制，按照“等级医院”要求，“检验科应制定患者准备、标本采集、储存、运送的‘检验手册’给各相关临床科室，并对相关人员进行‘检验手册’培训”。通过培训或交流使医护人员对检验技术有一定的了解，理解各项检验指标的误差范围、误差来源，掌握标本的正确采集知识，完善各项规章制度，强化质量管理，重视检验质控实验室外各环节的质量管理，从而达到预防和控制检验误差的目的。9三、分析前质量控制的环节10三、分析前质量控制的环节一、检验项目的申请环节(对临床医师的要求)二、患者准备环节(对医护人员的要求)三、标本菜集环节(对护士的要求)四、标本传送环节（对护士的要求）五、标本验收环节（对检验人员的要求）六、标本的处理、贮存环节（对检验人员的要求）七、实验室内分析前的准备环节（对检验人员的要求）111检验项目的申请环节——对临床医师的要求1.1正确,合理选择检验项目1.2填写完整，规范的检验申请单三、分析前质量控制的环节122患者准备环节——对医护人员的要求许多非病理因素可影响检验结果的准确性。指导患者正确采集标本，以保证检验标本尽可能符合患者的真实情况。三、分析前质量控制的环节13应注意的影响因素体力活动（运动）心情对检验结果的影响饮食对检验结果的影响标本收集时间对检验结果的影响药物对检验结果的影响生活习惯对检验结果的影响142患者准备环节2.1体力活动（运动）心情对检验结果的影响抽血时，原则上要求病人处于平静、休息状态。因为激动、兴奋、恐惧可使白细胞、血红蛋白升高。运动时，由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈，可使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶一时性升高，血清钾、钙、镁、白蛋白、血糖均有不同程度的升高。有文献报道：比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45min后，与比赛前一天的血样，发现钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上，三磷酸腺苷、肌酸磷酸激酶升高四倍以上。因此，检验前要求患者处于良好的休息平静状态或正常活动下收集标本。152患者准备环节2.2饮食对检验结果的影响多数检验项目尤其是血液生化检验受饮食影响较大，一顿标准餐后，TG增加50%，胆固醇、糖增加15%，无机磷、钙、钠和总蛋白均增加5%左右。饮食结构不同对检测结果的影响也是不同的，如高蛋白饮食使尿酸、尿素氮升高，高糖饮食后1h～2h血糖浓度7.0mmol/L。因此要求采血前应禁食12小时，次日晨空腹采血液标本。162患者准备环节2.3标本收集时间对检验结果的影响血液中很多物质存在日、月、季节的周期变化。因此，标本采集应该相对固定时间，以减少时间变化所造成的结果波动，便于结果的动态观察和比较。采血时间最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本，这样做的目的是：尽量减少昼夜节律对检验结果带来的影响；尽量减少运动、饮食带来的影响；易与正常参考范围作比较；检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本；急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发病4h~6h采集较好。17表：检验指标的昼夜变化检验指标峰值时间（h）低值时间（h）增加幅度（%）钾14～1623～15～10铁14～182～450～70TSH20～27～135～15T48～1223～310～20ACTH6～100～4150～200睾酮2～420～2430～50醛固酮2～412～1460～80血红蛋白6～1822～248～15嗜酸细胞4～618～2030～40182.32患者准备环节2.4药物对检验结果的影响药物对检验结果的影响是多方面的包括：生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面，往往导致实验室检测结果与临床症状不符。主要表现为：①一些药物使体内某些物质浓度发生变化。②药物可干扰分析过程中的化学反应。19如：甲状腺类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用而使血糖升高，还可使胆固醇降解为胆酸，由粪便排出而造成胆固醇降低；维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目有影响，如：一次静脉推入2g维生素C后6h内,或口服维生素C100mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血、糖、酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应；先锋霉素类药物可影响肌酐的测定等。202.4需检测尿蛋白的肾炎患者,多使用青霉素治疗,输入的青霉素90%以上随尿液排泄,而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测(干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性)。有研究表明,静脉分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者,只有在给药2h、3h、5h后尿中青霉素的浓度才无干扰。见下表：212.4为了最大限度的避免和清除“药物干扰检测”这一现象，检验取样应尽量避开血药浓度高峰期。为此一般要求病人停用药物２天后才来采取标本，以免产生偏倚影响诊断和治疗。222.42患者准备环节2.5生活习惯对检验结果的影响吸烟，醺酒，饮食均可引起血液中某些物质浓度的改变，因而要求患者在受检前禁止吸烟饮酒。血脂测定前要求患者连续３天素食后才能采集标本。特别是近年来生活水平提高，心血管疾病发生率上升，要求检查血脂的人增加，不把握好这一点，往往造成血脂假性升高的误导。23表：刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响刺激物或药物咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素、GGT降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽242.53标本采集环节－对护理人员的要求严格执行查对制度注意采血体位对结果的影响注意标本采用部位的选择注意压脉带的使用采血量要准确避免标本溶血或微小凝集253.1严格执行查对制度避免张冠李戴，同时应警惕病人冒名顶替的。对姓名、性别、项目、化验单和标本容器要一一查对。263标本采集环节3.2采血体位对结果的影响人在站立或卧位是可产生一系列生理变化而影响血液中某些物质的浓度，卧位采血与坐、立位采血结果的区别：坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去，正常人竖立位时血浆总量比卧位减少12%左右，血液中体积＞4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其将含量升高5%～15%。常见升高的指标有：Hb、WBC、RBC、HCT、PLT、总钙、碱磷酶、蛋白质等。因而一般多采用坐位或卧位采集标本。273标本采集环节3.3标本采用部位的选择血液标本不可在输液时同侧采集，更不允许利用原有输液针头采血。护理人员应高度重视。283标本采集环节3.4压脉带（止血带）的使用压脉带压迫时间不宜过长，过紧，压脉带使用后一分钟内采血回血后立即松开。使用止血带1min内，血样中的各检测指标（包括凝血因子V）都没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，护士往往鼓励患者反复握拳，以使静脉暴露更明显，比起静态采血，这种运动会使某些物质的阈值上升。止血带压力过大或加压时间过长，可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（tpA）致使溶纤性增加或加速血小板的激活并使血小板因子4（PF4）分泌增加，因此，应尽量在使用止血带1min内采血，看到回血后，马上松开止血带，当需要重复使用止血带时，应改用对侧手臂。29压迫带压迫时间40秒，总蛋白增加4%、AST增加16%；超过3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、ACP、ASP、血钾升高，乳酸升高，pH减低。资料记载：303.43标本采集环节3.5采血量要准确(A)某些实验项目对采血量要求很严，特别是进行凝血因子检查时，如果血液比例过高，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加，微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测结果；如果血液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加，而引起PT、APTT的延长或显著延长。用含有EDTA的试管采血后,血细胞的形态会发生改变,这种改变与EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5mg/ml,如果抽血量少,EDTA的浓度达到2.5mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失,产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果；还可使血小板肿胀、崩解，这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。对于血培养而言,采血过少可降低培养的阳性率。有文献报告,当培养的血量从2ml增加至20ml时,血培养的阳性率增加30%~50%,培养血量每增加1ml,阳性率增加3%~5%。313.5采血量要准确(B)正常情况下的血凝系列检测是指红细胞比积正常的血液9份对1份抗凝剂的检测，因此,当红细胞比积过高(大于70%)或过低(小于20%)时,要调整抗凝剂的浓度,否则就会产生错误的结果。有研究结果证实,一个红细胞比积为47%的正常人血浆凝血酶原时间(PT)为11s,APTT为33s。如果此人红细胞比积变为20%,仍按9∶1比例,则PT为10s,APTT为28s;如果比积为70%以上,则PT为15秒,APTT为38s323标本采集环节3.6避免标本溶血或微小凝集标本溶血或微小凝集对检验结果影响较大，抗凝血标本要充分混匀，避免微小凝集，但动作必须轻柔，以免溶血。避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时的一些不良习惯容易造成溶血,如将血从注射器中推到试管中,血细胞会因受外力而溶血;采血时定位或进针不准,针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血。混匀含添加剂的试管时用力过猛,或运输时动作过大,均可导致溶血;从已有血肿的静脉采血,血样可能含有已溶血的细胞;如果相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变会发生溶血;穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血。333.6实验室发现显性溶血标本后,应区分是病理性溶血(血管内溶血)还是技术性溶血(由于操作技术或采血器具造成的体外溶血),如果是技术性溶血,应弃置溶血标本并记录,并建议重新采血。如果不可能重新采血,应在检验报告中注明“标本发生溶血”,以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血,但乳酸脱氢酶、转氨酶或血钾等值异常增高时,应警惕是否发生了非显性溶血。343标本采集环节3.7采用真空采