二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄MitralStenosisMS甘肃省人民医院心外科目录Content急性左心衰处理措施术前术后护理患者一般资料疾病相关知识患者一般资料患者女性，46岁，于入院前5年，因活动后出现心慌、气短不适，遂上当地医院检查发现心脏杂音，患者未予重视，未进行任何检查及治疗。于入院前一月，患者晨起后心慌、气短不适加重，遂至当地县医院就诊，行心脏彩超结果回报：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、左房扩大、左室壁增厚。为求进一步彻底治疗，遂来我院拟行手术治疗。门诊以风湿性心脏病-二尖瓣狭窄并关闭不全收住我科。患者一般资料入院后查体：T:36.2℃P:92次/分R：20次/分BP：112/72mmHg体重：46Kg四肢血压及氧饱和度：左上肢：112/72mmHg98%右上肢：104/68mmHg97%左下肢：137/83mmHg99%右下肢：134/69mmHg98%患者一般资料血气分析：PH：7.465，PCO2:32.1mmHg，PO2:101mmHg心肌标志物二项：BNP：552pg/ml＜125TNT：16.5ng/L＜14心脏彩超：如右图定义正常成人二尖瓣口面积为4.0～6.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。病理病理病理正常：4-6cm2轻度：1.5～2cm2中度:1～1.5cm2重度:1cm2正常的二尖瓣的面积为4-6c㎡,当瓣口狭窄到2c㎡时，舒张期左心房血液就不能顺利流入左心室，使左心房血液瘀滞，左心房逐渐增大，左心房压升高。此时患者开始出现劳累后呼吸困难、心悸，休息时无明显症状。随着病变的进展，当瓣口狭窄至1.0c㎡左右时，肺静脉淤血加重，肺动脉压力增高，肺顺应性下降，患者稍一活动即感到明显的呼吸困难、心悸、咳嗽。体力活动后可出现咯血，表现为痰中带血丝或大口咯血，口唇发绀，颧骨及面颊部潮红。当瓣口狭窄至0.8c㎡左右时，左房淤血严重，肺静脉压显著增高，肺动脉压也明显增高。肺内渗出增多，呼吸困难、气短、咳嗽均加重。劳累、分娩或伴上呼吸道感染时诱发急性肺水肿。瓣膜狭窄程度与症状的关系临床症状一般多无症状，偶尔在体检中发现轻度狭窄中度狭窄活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧重度狭窄活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰临床症状呼吸困难（最常见早期症状）：1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难3）阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经临床症状体征1.二尖瓣面容：两颧紫红，口唇紫绀。见于部分病人。2.肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿。3.左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤。4.心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音。辅助检查--X线左心房增大肺动脉干扩张右心室扩大肺淤血左房患者X片辅助检查—心电图病程早期一般为窦性心律，p波增宽并出现切迹（二尖瓣p波）。病程晚期多为房颤心律，可伴有右室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞。辅助检查—心脏彩超1.心脏各腔室内径的大小。2.各个瓣膜口开放情况及瓣口大小。3.主动脉及肺动脉内径大小及发育情况。4.EF值二尖瓣狭窄的治疗—一般治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生注射苄星青霉素２、预防感染性心内膜炎３、无症状者：避免剧烈活动，定期复查４、呼吸困难者：减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因患者入院后的相关治疗1.雾化吸入3/日2.极化液静滴1/日3.口服药：地高辛、双克、安体舒通、速尿片、果味钾、贝莱。4.5%GS25ml+多巴胺75mg+硝酸甘油7.5mg2ml/h二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）二尖瓣狭窄的治疗人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换病人术前相关护理1.完善各项化验：三大常规、生化全套、免疫、心肌酶、血型、术前出凝血、心肌标志物二项、甲功全套、肿瘤标志物三项、内生肌酐清除率。2.各项检查：心电图、X片、心脏彩超、腹部B超、冠状动脉造影术、肺功能全套。3.测量四肢血压及血氧饱和度。4.调整心功能：多巴胺+硝酸甘油泵入，口服强心、利尿药。5.术前备皮备术，行抗生素皮试。进行术前宣教。术前主要护理问题1、紧张、焦虑与住院环境陌生，担心疾病预后、工作、生活与前途有关（1）患者入院后及时做好入院宣教，并向患者介绍自己，安抚患者，做好心理护理。（2）向患者讲解疾病相关知识，并鼓励患者接触同种病术后的病人，以便了解手术及整个康复过程，缓解紧张焦虑情绪。术前主要护理问题2、体温过高与风湿活动、并发感染有关（1）病情观察：测量体温，每天四次，注意热型，以协助诊断。观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，及时复测并做好记录。（2）用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物。术前主要护理问题3、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解本病的病因和病程进展特点，鼓励患者树立信心。（2）饮食与休息：告知患者及家属应进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复。卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。协助生活护理，出汗多的病人应勤换衣裤、被褥，防止受凉。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。术前主要护理问题4、潜在并发症：心力衰竭、栓塞、感染性心内膜炎、猝死等（1）心力衰竭：1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动。2）心力衰竭的观察与处理：监测生命体征，评估患者有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等症状，检查有无肺部湿罗音、肝大、下肢水肿等体征。一旦发现按心衰护理。（2）栓塞1）评估危险因素：阅读心脏彩超，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓；心电图有无异常，尤其是有无心房颤动。2）遵医嘱用药：应用抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。3）休息与活动：左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助患者翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察有无栓塞征象，一旦发现，立即报告医生并协助处理。患者于2015年3月3日在全麻低温体外循环下行“二尖瓣机械瓣置换术”，术后转往ICU监护。术后第1日转回我科恢复室，给予持续严密监护。术后护理1.心电监护换瓣术后病人需严密心电监测，及时发现心律失常，血压及血氧饱和度变化情况，并及时处理。2.呼吸系统支持术后脱机病人需24h持续氧气吸入，防止缺氧的发生。遵医嘱3/日雾化吸入，气道干燥者可持续行氧气雾化吸入。患者术后痰液较多，遵医嘱给予氨溴索0.02g静推3/日。鼓励患者多咳嗽咳痰，锻炼肺功能。术后护理3.循环系统的支持严密观察病人循环情况，定时触摸病人四肢末梢温暖度。严密观察病人血压及心率情况，在利尿的同时早期发现低心排，休克的发生，及时给予处理。术后早期可给予血浆或代血浆进行支持治疗。4.肾功能的观察常规留置尿管，每小时记录一次尿量，﹥1ml/kg/h表示循环良好。如果由于血容量减少、血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，仍尿少时可以静脉给予利尿剂。间断给予托拉塞米。术后护理5.引流液的观察每小时挤捏引流管，观察引流液的颜色、性质及量并记录。妥善固定引流瓶，引流管不可打折或压在病人身下。24h引流液少于50ml，方可拔管。如出血量4ml／(kg·h)，连续3h以上，血液鲜红，心率增快，血压低，表明有活动性出血；引流量突然减少，心率增快，血压低，颈静脉怒张，心音弱，胸片示纵隔增宽提示心包填塞。出现上述情况，应及时通知医生，并协助作出相应处理。术后护理6.维持电解质平衡（1）用利尿剂，要注意补钾，经深静脉补充，并严格遵循补钾原则。一般给予20%0氯化钾经深静脉泵入。补钾量的计算：需补钾量(mmol/L)=【理想值(4.5mmol/L)—实测值】×Kg×0.3（2）嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾较高的食物。（3）遵医嘱按时抽血查电解质，如有异常，要及时纠正。患者术后钾离子较低，一般在3.5-4.0左右，每天遵医嘱给予静脉补钾。嘱患者多进食香蕉、橘子、猕猴桃等水果。术后护理7.心律失常的观察和处理1）窦性心率过速：补充血容量，体温过高者降温。2）房早、室早：查电解质，电解质低者补充电解质，电解质正常者房早可静脉泵入异丙肾上腺素适当提高心率，室早可静脉泵入利多卡因。3）房颤、房扑：解决电解质问题，静脉泵入可达龙。4）室上速：鼓励病人咳嗽，深呼吸，屏气，刺激咽喉部恶心反射，压眶上神经。补充血容量。普罗帕酮，艾司洛尔，维拉帕米。有房颤趋势者先静脉推注小剂量可达龙，后静脉持续泵入可达龙。术后护理8.预防感染术后常规使用抗生素。应严格观察体温，每4h监测一次体温，如有体温异常应缩短测量时间。如果体温持续升高，物理降温效果不明显者，可抽取血培养观察。9.抗凝药物的使用及观察换瓣术后常规服用华法林，生物瓣膜需抗凝半年。机械瓣膜需终身服用抗凝药。定时监测PT，PT需维持在18-22s，二尖瓣置换术后抗凝要求较高，因左房容易形成血栓。急性左心衰的处理1.体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，或四肢轮流结扎，以减少静脉回流。2.吸氧：高流量6-8L/min，30%-50%酒精湿化吸氧。3.镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾患患者禁用。4.利尿剂：速尿5.强心剂：西地兰0.2-0.4mg静推。6.血管扩张剂：降低前后负荷。多巴胺及硝酸甘油泵入。7.氨茶碱：解除支气管痉挛。8.糖皮质激素：地塞米松。减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。9.密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、用药反应等。10.及时、准确、详细的记录。