最新卒中急性期的血压管理(2015 程院长)

卒中急性期的血压管理承德市中心医院急救中心承德医学院第二临床学院程瑞年急性卒中血压管理如何是好？？？1什么样的血压该降？2什么人的血压该降？3什么时间开始降？4降到什么程度？5用什么药物？6维持多长时间？目前尚无非常明确结论，因为卒中本身是一大类发病人群，种族，年龄，性质，病因，病理，解剖结构大小，急缓，基础状况，预后差异极大的非常复杂的疾病。怎么可能有一个标准答案解决所有问题。急性期和恢复期血压控制原则不同急性期挽救缺血脑组织改善预后恢复期减少复发靶器官保护降压是把双刃剑降不降？如何降？有无循证证据？指南如何推荐？采取何种策略？高不行低不行才需科学管理缺血性卒中多机制导致卒中急性期血压升高Bayliss效应现有循证证据不支持缺血性卒中急性期降压治疗获益目前指南不推荐缺血性卒中急性期降压治疗病理生理学观点有分歧缺血性卒中急性期降压是否合理支持减轻脑水肿阻止出血性转化预防并发心肌损伤向长期抗高血压治疗的过度反对局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损，减少侧枝循环进一步增加脑梗死面积卒中急性期血压升高的多机制既往高血压病史低氧的生理反应颅内压增高膀胱充盈卒中应激心理紧张疼痛高温卒中后的情感障碍血压和脑血流调节Bayliss效应MAP（MAP=DBP+1/3PP）在60～140ｍｍHg时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或90/60mmHg时，便失去了保护性效应。（上下浮动10～20mmHg）平均动脉压降低至60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍。但当平均动脉压160mmHg时，可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。Bayliss效应2013CATISChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS中国急性缺血性卒中抗高血压试验美国杜兰大学设计，全部患者来自中国，JAMA发表26家医院的4071例患者，随机分组接受抗高血压治疗（n=2038）或停用所有抗高血压药（n=2033）结果：降压组与对照组14d以及3个月时的死亡和残疾风险均无显著性差异。治疗组24h时的平均收缩压治疗组7天时的平均收缩压主要和次要结果2014ENOS多中心、随机、局部阶乘（partial-factorial）试验纳入4011位患者，急性缺血性（83％）或出血性（16％），卒中发作48小时内，其收缩压在140mmHg和220mmHg之间，平均血压为167/90mmHg。随机分为两组，一组为7天内每天经皮接受硝酸甘油5毫克，另一组为相匹配的不接受硝酸甘油治疗组。结果：应用经皮硝酸甘油（5mg/d）可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。2014SCASTScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验纳入2029例患者，随机分组接受坎地沙坦或安慰剂治疗，随访6个月。结果：治疗组患者复合血管终点事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）发生率与安慰剂组无显著性差异，功能转归也未出现显著改善。2010COSSACSContinueorStopPost-StrokeAntihypertensivesCollaborativeStudy，COSSACS卒中后继续或中断抗高血压治疗协作研究纳入763例发病48h内的缺血性卒中患者，随机分组继续（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血压药。结果：2周死亡或残疾风险无显著性差异，严重不良反应、6个月病死率以及重大心血管事件亦无显著性差异。2008PRoFESSPreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokes，PRoFESS有效避免复发性卒中预防方案试验一项亚组分析纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，随机分组接受替米沙坦或安慰剂治疗。平均基线血压为147/84mmHg，主要转归指标为30d功能转归，次要转归指标包括90d病死率、复发率以及血流动力学指标。结果：虽然治疗组血压较安慰剂组显著下降，但死亡、生活依赖以及复发率均无显著性差异。2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（Ⅱb类，证据水平C）有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药。（I类，证据水平C）（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的。（IIa类，证据水平B）（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理策略：除了血压升高外，其他方面都适合静脉r-tPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。（I类，证据水平B）如果要使用降压药，医师要确保在给予r-tPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg。（与以前的指南相同）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理策略：如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性。（Ⅰ类，证据水平B）（与以前的指南相同）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识的用药及剂量是合理的。（IIa类，证据水平C）（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南HSFC（加拿大心脏与卒中基金会）2015超急性期卒中的临床管理指南对于接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，血压过高时应予以治疗，以减低继发颅内出血的发生风险，一般将血压降至180/105mmHg以下。（B级证据）对于不符合溶栓指征的缺血性卒中患者，血压不应常规处理。（C级证据）对于血压过高者，如收缩压220mmHg、舒张压120mmHg，降压幅度应在15%左右，而不应超过25%。不应快速、大幅度降低血压，这可能会加重已存在的缺血或导致新的缺血病灶，尤其是对于颅内动脉闭塞、颅外颈动脉闭塞的患者。（C级证据）2014中国急性缺血性卒中诊治指南小结降压启动时间仍存在争议，24小时后可以启动，48小时内要谨慎。应遵循个体化、慎重、适度的原则。只有当舒张压大于185mmHg或收缩压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于20%。血压的变异性与预后的关系：血压稳定降压稳定后-合理期-早达标早期达标并不是指在卒中急性期启动降压治疗并使血压达标，而是指在急性期后患者病情稳定，可以启动降压治疗时，在患者可耐受情况下使血压在合理时间内尽快达标。出血性卒中常见：对56万急性卒中患者进行的调查发现，80%患者在急诊室或住院期间出现血压升高。危害：早期的血压升高是人体自身的应激反应，但可引起脑水肿，同时可引起持续的活动性出血，导致血肿扩大。策略：防止血肿扩大的方法：一是使用止血药物，二是进行降压治疗。已有研究表明止血药物不能使患者明确获益，因此更倾向于对脑出血患者的早期血压管理，以改善预后。2010ATACHAntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebralHemorrhageATACH一项传统I期临床试验，是剂量递增的多中心前瞻性研究。纳入发病6小时急诊就诊的脑出血患者，收缩压170mmHg。治疗选择静脉点滴尼卡地平。将研究对象分为三组：第一组收缩压达到血压170－200mmHg；第二组收缩压达到血压140－170mmHg；第三组收缩压达到血压110－140mmHg。三组患者分别为18、20、22例，60例患者中9例治疗失败。2010ATACH结果：7例患者神经功能恶化，三组分别是1例（6％）、2例（10％）和4例（18％）。第二组1例（5％）和第三组2例（14％）出现严重不良反应。3个月死亡分别是3例（17%）、2例（10%）和5例（23%）。神经恶化和严重不良反应低于原来预定水平，3个月死亡低于原定预计。结果奠定了脑出血降压治疗的大型临床试验的基础—ATACHII（Aug.2010-Dec.2015）。2008INTERACT1Intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhaemorrhagetrial，INTERACT1急性脑出血强化降低血压试验404例发病6h内的脑出血患者（90%以上为中国患者）随机分组接受早期强化降压（n=203；目标SBP140mmHg）或指南标准降压（n=201；目标SBP180mmHg）降压治疗。结果：早期强化降压组平均血肿增长比例为13.7%，标准治疗组为36.3%。结论：早期强化降压不仅能够防止血肿扩大，而且具有良好的安全性，早期降压超过15%或20%不增加神经功能恶化或死亡等不良预后。但不能降低90d严重血管事件风险。2013INTERACT2INTERACT2纳入21个国家144家医院2839例发病6小时的脑出血伴收缩压升高患者（150～220mmHg），中国患者比例有所下降（68%）。随机接受早期强化降压（1小时内SBP＜140mmHg）与标准降压（SBP＜180mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS3-6分）。患者基线特征是NIHSS评分11，GCS评分14，平均ICH体积为11ml，最大出血体积20ml，因此研究结论只针对少量出血患者。2013INTERACT2结果：强化治疗组和指南推荐治疗组达到这一终点的患者分别有719例（52%）和785例（55.6%），无显著性差异（P=0.06）。关键次要终点mRS评分的有序分析提示：强化治疗组有明显获益（P=0.04）。两组严重不良事件相似。2013INTERACT2结论：仍然未能显示强化降压治疗能显著降低90d死亡和残疾风险。但强化降压显著改善功能转归，提示其与转归更好相关，而且不会增高死亡或严重不良事件的发生率。亚组分析：对不同年龄、种族、入选时间、基线血压、有无高血压病史，都能带来获益。研究者认为早期强化降压安全有效，且有利于患者躯体功能的恢复和健康相关生活质量的改善。2014.4.《Stroke》在线发表脑出血患者急性期降压治疗的安全性2014ICHADAPT研究目的：验证脑出血患者急性期水肿的扩大，是否与较低的脑血流量（CBF)和较低的收缩压相关。方法：按照降压目标＜150mmHg或＜180mmHg，对脑出血患者进行随机分组（n=34，150mmHg和n=33，180mmHg）。在随机分组后基线、2小时、24小时进行CT扫描。随机分组2小时根据CT灌