妊娠剧吐

妊娠剧吐(hyperemesisgravidarum)NauseaVomit孕妇妊娠5-10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐。发生率为0.5％一2％。定义可能与HCG水平升高有关，但临床表现的程度与血HCG水平有时不一定成正比。与雌激素水平有关病因至今病因尚不明确可能与精神、社会因素有关（如：精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境较差）、幽门螺杆菌感染病因尚不明确•妊娠剧吐因素:妊娠剧吐诱因至今没有确切的答案,目前多偏向于内分泌变化有关,但也无结论性证据。•目前普遍认为本病是心身疾病的综合因素。1与血β-HCG增高有关:•与血β-HCG上升和下降时间相吻合,多胎妊娠和滋养细胞疾病血β-HCG异常增高,而其妊娠剧吐发病率显著增高,这个事实与该学说相符。•但症状的轻重和血β-HCG不一定成正比,这一事实难以解释。2幽门螺杆菌感染因素•幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的主要病因,近年发现妊娠剧吐与幽门螺杆菌感染关系密切•1998年Yoins曾报道两例孕早期妊娠剧吐病人因不相干因素口服红霉素,结果意外地发现妊娠剧吐很快的得到改善,所有症状全部消失。而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验阳性.•后来的许多研究都证明幽门螺旋杆菌是迁延性妊娠剧吐的重要原因3.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激症•血β-HCG有刺激甲状腺活性的作用。过高的β-HCG,可引起甲亢。原因可能是滋养细胞合成HCG而使甲状腺腺体增生,或者是HCG能在母体中改变某些组织性能,使之产生能促使甲状腺增生的活性分子•通过相关数据分析,提示T4与HCG在妊娠剧吐中成正相关,而甲状腺素(TSH)与血β-HCG成负相关,这就是所谓的妊娠剧吐患者伴发“亚临床甲状腺功能亢进症”,或“生化甲亢”。4.免疫因素:•认为孕吐是一种排异反应,持这种观点的科学家认为,胎儿对母体来说是个异物。然而随后的研究并没有得到支持这个假说的进一步证据。•孕期女性体内免疫系统的确发生了巨大的变化,身体的免疫力总体上是下降了很多。目的都是减轻自身对胎儿的排斥。5.遗传学说•临床研究发现,妊娠剧吐有遗传性,即母亲若患妊娠剧吐,其女儿患病危险性相对较高。•挪威科学家曾发表过文章,他们分析了1967~2006年的挪威230多万份出生记录和相应的医疗记录。经过比较发现,如母亲曾患妊娠剧吐,其女儿患妊娠剧吐的几率是其他人的3倍,不过也不能排除这种情况是相同的生活习惯而非遗传因素造成的。6.精神心理因素•现在已基本确认心理因素是妊娠剧吐发病的因素之一。•临床上观察到,有些神经功能不稳定,精神紧张的孕妇,妊娠剧吐多见,说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失调致使自主神经功能紊乱有关。•临床治疗若介入心理治疗、疏导,比单一用药物治疗效果更好。临床表现多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。1严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。2患者体重明显减轻≥5%，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降,引起急性肾衰。部分可出现短暂肝功能异常34孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。5妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。••①、维生素B1缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期语言增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。•②维生素K缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。诊断及鉴别诊断诊断根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。鉴别诊断主要应与葡萄胎（B超可鉴）及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别诊断•每日呕吐≥3次•尿酮体阳性•体重较妊娠前减轻≥5%诊断神经系统检查眼底检查血液检查（血常规（红细胞数、血红蛋白含量、红细胞比容、全血及血液粘度了解有无血液浓缩）动脉血气（测定PH值、二氧化碳结合力）生化及电解质（检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能））尿液检查（测定尿量、尿比重、酮体，注意有无尿蛋白及管型尿）鉴别诊断•葡萄胎：彩超•肝炎：黄疸、转氨酶升高•胃肠炎：有不洁饮食史，呕吐、腹泻，可有发热，阵发性腹痛对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。补充氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳注射剂。治疗(一)尿酮阴性1.支持疗法：2.饮食协调：3.药物:放松，休息，足够睡眠.少食多餐，勿过饥过饱，忌油炸、油腻、味浓之品.中药:香砂六君子汤加减维生素B620mgtid维生素B110mgtid鲁米那0.03tid（吐甚时用）西药：(二)尿酮(+)：入院治疗，禁食2-3天，静脉输液。5%GNS1000ML10%氯化钾20ML5%GS2000ML维生素C2G辅酶A100U肌苷0.2G维生素B60.35%苏打溶液200MLV.DQD×3dV.DQD×3dV.DQD维生素B10.1肌注注意：上述治疗,每天至少补液3000ml，每天尿量1000ML，记24小时出入量。(三)预后:1、一般用药2-3天，病情可迅速好转,呕吐止,欲进食,尿酮(一)，可少量流质饮食。行尿酮阴性治疗。2、若经治病情没改善，如出现：①持续体温T38度；②心动过速P≥120次/分；③持续黄疸；④持续尿蛋白；⑤伴发Wernicke综合征等危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。妊娠剧吐的治疗（其他的网上资料）•1.补液3000ml，当中喜欢先上5%糖250ml+间苯三酚80mg，效果不错•2.进食少，呕吐剧烈引起胃区疼痛，口服铝镁加混悬液保护胃粘膜•3.营养欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比较少用（静滴时，患者恶心感更加明显）•4．以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常。•5.呕吐剧烈，最后杀手锏，肌注异丙嗪25mg。•6.2%利多卡因5毫升静滴，30滴每分。•7.合并代谢性酸中毒者，注意给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。•8.生姜，生姜片含用关于补钾•正常机体每日对钾的需要量为3.0～4.0g，每日排钾2.0～4.0g。在代酸代碱同时存在的情况下，尿钾的排出明显增•多，所以不管入院时机体缺钾至何种程度，每日补钾3.0～4.5g均为不足关于利多卡因•利多卡因200mg加入10%葡萄糖液500ml中静脉点滴，20～30滴/min，1次/日。连续治疗3天可收到明显治疗效果。•利多卡因一方面对中枢神经系统有明显抑制作用，另一方面还可抑制胃肠道平滑肌的蠕动，最终起到止呕的作用•利多卡因通过胎盘量少，进入胎儿血的量也少，对胎儿影响极小，为治疗妊娠剧吐的有效止吐措施之一关于间苯三酚（包括654-2）•间苯三酚80mg加入250ml葡萄糖注射液静脉滴注，2次/日，对胃强烈收缩所致的呕吐、胃痛止痛效果显著。•间苯三酚是一种全新概念的非阿托品、非罂粟碱类解痉止痛药，其作用机理为纯平滑肌解痉作用，只作用于痉挛的平滑肌，对平滑肌正常的生理性收缩影响极小；不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱副作用。对心血管功能影响极少，不影响胆汁分泌。间苯三酚对母儿无明显不良影响。关于白蛋白•人体白蛋白治疗妊娠剧吐近年来有一定的治疗成果，但其作用机理有待进一步探讨：妊娠剧吐病因目前多认为与血中绒毛促性腺激素水平急剧上升有关，但反应的严重程度不一定和绒毛促性腺激素含量成正比。此期间也正是血浆白蛋白下降至一定水平的阶段。•临床研究表明，对妊娠剧吐行对症、支持治疗的同时,加用白蛋白10g～20g可收到良好的治疗效果甲状腺功能测定•妊娠剧吐会导致有甲状腺功能亢进症发生，有研究报道甲状腺激素升高的现象为一过性甲状腺功能亢进，这种病症通常情况下可自行缓解，不用特殊治疗，但也有学者提出治疗很有必要，与上述观点不一致。实践证明，当常规的治疗方法1周以上仍无法缓解剧吐时，此时宜酌情采用抗甲状腺药物进行治疗，有效缓解症状。•所以有学者认为，甲状腺功能测定可作为妊娠剧吐患者常规的检查项目胞二磷胆碱•胞二磷胆碱注射液500mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次。治疗时间为1周。•其作用机理为胞二磷胆碱具有降低脑血管阻力，增强脑血流量，提高脑细胞线粒体的呼吸功能，使氧化磷酸化能力和摄氧能力提高，ATP生成增多而改善脑组织代谢，促进脑功能恢复的作用。胞二磷胆碱对妊娠剧吐的止吐作用可能与其对延髓呕吐中枢及化学感受器触发带神经细胞的作用有关，还可能与促进脑内抑制性介质r-氨基丁酸生成有关葡萄糖醛酸内酯•肝泰乐(葡萄糖醛酸内酯)在补液前后分别给予肝泰乐注射剂0.399g+250g/L葡萄糖40mL静脉推注。•妊娠剧吐与HCG水平增高关系密切,肝泰乐在肝脏与HCG结合为葡萄糖醛酸结合物,在体内代谢和排泄加速,水平降低而达到治疗目的。心理社会•音乐疗法•色彩疗法•（转移注意力）中医中药•中药（pass）•熏香（pass）•针灸、穴位注射有不同观点1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、情志方面的调理，以防症状加重。2．饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；汤药宜浓煎，少量频服；禁辛辣、油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。3．解除思想顾虑，保持心情愉快。4．注意劳逸适度，保证充足睡眠。5．妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好转后改少量流质。妊娠剧吐预防与调护•注意向患者及家属交代病情：如出现引起流产，胎儿早期发育不良的影响。妊娠结局•妊娠剧吐与孕期母体体重变化•妊娠剧吐不仅影响孕早期孕妇的食欲及营养摄入,而且本研究也发现影响孕妇整个孕期的体重变化。•早产等不利妊娠结局发生率在孕期体重增加少于7kg的孕妇中明显增加•认为妊娠剧吐所致的不利妊娠结局与孕期体重增加量有关妊娠剧吐与围产儿情况•研究发现合并妊娠剧吐的孕妇与对照组相比,低体重儿、孕龄儿、妊娠期高血压疾病、巨大儿、剖宫产率及两组间新生儿出生体重,分娩孕周间均有显著差异。其中巨大儿发生率较对照组是降低的,其余的发生率都有不同程度增加。•孕早、中期的剧吐影响孕妇的营养摄入,影响对新生儿营养输注妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关系•妊娠剧吐与子痫前期密切相关•可能与这部分孕妇的营养相对缺乏有关,但在其他的研究中未发现这一规律,故仍须待进一步大样本研究及临床的观察指导剖宫产增加的原因•分析发现其中个人因素强烈要求剖宫产的比率较高,这可能与这部分孕妇精神较一般孕妇紧张有关。且有研究发现精神因素在妊娠剧吐的发生、加剧中,也起了一定作用女婴分娩率•Tan等曾对166个亚洲妊娠剧吐孕妇进行统计示,女婴分娩率与妊娠剧吐明显相关,尤其是高尿酸及严重酮尿者。Melissa等认为这可能与女婴宫腔内高雌激素水平有关。•这些结论仍待有更大样本量的研究证实。谢ThankYou谢!