偏瘫的康复治疗(张浩)

偏瘫的康复治疗中国康复研究中心神经康复科张皓一、康复的目的：1、器官水平（身体的损伤impairment）：预防残疾的加重和改善运动、言语、认知等功能障碍。2、个体水平（活动的受限activitylimitation）：尽可能地恢复患者的日常生活活动能力。3、社会水平（参与的局限性participationrestriction）：使患者在精神心理上再适应，以恢复其社会活动参与能力。二、早期康复的目的：早期康复的最基本目的是防止以后会影响康复进程的合并症的发生，而且尽早进行促进功能恢复的训练。1、预防异常的身体姿势2、预防关节活动受限、疼痛、挛缩3、预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、直立性低血压等三、康复治疗的模式以Team的形式进行康复治疗康复医生文体治疗师文体治疗师患者康复工程师社会工作者中医医生言语治疗师OT治疗师PT治疗师心理治疗师中医医生卒中单元：被认为是卒中治疗最有效的方式。近几年来，卒中单元已在各级医疗机构中纷纷建立，在卒中单元中，由各专业康复技术人员组成的康复治疗小组对患者的治疗起着至关重要的作用。国外的研究也认为，尽管早期溶栓治疗效果令人兴奋，但在此领域最大的进展仍是卒中单元，卒中单元治疗的患者更有可能存活、出院回家、重获功能性独立，其获得成功的原因更多是多学科卒中康复治疗的结果。三级康复：所谓三级康复即从综合医院脑血管病病房的早期康复、到脑血管病专科康复中心的进一步康复以及最后回到社区医院继续进行康复治疗的持续康复治疗体系。国家十五课题“脑血管病的三级康复方案的研究”已经证实了三级康复的重要性和有效性，经过半年的观察，持续康复治疗的患者，其运动功能、生活质量等都明显优于仅进行早期康复的患者，抑郁的发生率明显更低。三、康复治疗原则：1、对患者进行全面的评价（1）全身情况的评价：包括心肺功能、合并症、二级预防相关的危险因素、既往病史等。（2）功能评价：包括认知、语言、情绪、吞咽以及运动、感觉、肌张力、平衡功能及排便功能等。（3）生活自理能力（ADL）评价：注意患者的个人卫生处理、转移能力、步行能力等。（4）神经心理评价：包括情绪障碍、性格、人格等2、康复应尽早进行对于卒中患者而言，需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病情不再进展48小时后再进行康复治疗。多项研究已证实了早期康复的治疗效果。3、应充分调动患者的积极性，强调家属的参与康复治疗非常强调患者的主动参与，因为康复的实质是再学习的过程，患者能否主动参与对康复训练效果有直接影响。而在康复治疗小组的治疗模式中，家属是一个重要的成员。4、康复应与治疗并进脑卒中的特点是障碍与疾病共存，故康复应与治疗并进，急性期治疗时不能忽视早期康复治疗，恢复期康复治疗中亦不能忽视相关疾病的治疗与监控，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的治疗等。5、强调康复的全面性和持续性康复治疗决不仅限于运动功能的恢复，很多患者、家属甚至医生都认为康复治疗就是让患者能够行走，从而忽略了其他的康复内容。我们强调康复的全面性就是在康复治疗中要对患者的所有相关障碍都要予以关注并给予相应的治疗。强调康复的持续性，是因为康复治疗所取得的效果是通过再学习而获得的，一旦康复治疗停止，有些再获得的功能就可能出现退步，从而影响康复治疗的最终效果。康复治疗是需要长期坚持的一项工作，只是训练的频度和强度在不同时期需要适当的调整而已。四、康复治疗：1、运动功能训练2、言语治疗（speechtherapyST）3、ADL训练（activityofdailylivingADL）4、心理治疗等（psychologytherapy）物理治疗（physicaltherapy）作业治疗（occupationaltherapy）五、运动功能训练偏瘫的异常运动模式上肢肩关节：内收、内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈曲掌指关节：屈曲下肢髋关节：外展、外旋膝关节：伸展踝关节：下垂、内翻偏瘫的异常运动模式运动功能训练1、良好肢位的摆放：仰卧位患侧卧位健侧卧位脑血管病的康复治疗床上坐位脑血管病的康复治疗床上坐位脑血管病的康复治疗2、维持关节活动度训练：脑血管病的康复治疗进行维持和扩大关节活动度的训练时须注意以下几点：1、要轻柔缓慢2、每个关节都要进行活动，不能忽视小关节3、每个关节至少活动3-5遍4、一般由近及远5、如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激被动关节活动脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗主动辅助运动脑血管病的康复治疗肩关节屈曲（立位）脑血管病的康复治疗肩关节屈曲（卧位）脑血管病的康复治疗肘关节屈伸脑血管病的康复治疗前臂旋前旋后脑血管病的康复治疗腕关节屈伸及拇指外展脑血管病的康复治疗3、翻身训练脑血管病的康复治疗独立翻身（向患侧）脑血管病的康复治疗独立翻身（向健侧）脑血管病的康复治疗4、床上运动：脑血管病的康复治疗辅助下搭桥活动脑血管病的康复治疗搭桥活动脑血管病的康复治疗躯干活动训练（肩髋反相活动）脑血管病的康复治疗5、起坐训练脑血管病的康复治疗辅助下坐起脑血管病的康复治疗独立坐起脑血管病的康复治疗6、坐位平衡训练脑血管病的康复治疗脑血管病的康复治疗7、起立及转移训练脑血管病的康复治疗辅助下起立训练（辅助量小）脑血管病的康复治疗辅助下起立训练（辅助量大）脑血管病的康复治疗独立起立脑血管病的康复治疗辅助下转移训练脑血管病的康复治疗独立转移脑血管病的康复治疗8、负重训练脑血管病的康复治疗患侧下肢负重训练（一）脑血管病的康复治疗患侧下肢负重训练（二）脑血管病的康复治疗9、重心转移训练脑血管病的康复治疗立位重心转移脑血管病的康复治疗10、步行训练脑血管病的康复治疗帮助下行走脑血管病的康复治疗侧方辅助行走脑血管病的康复治疗后方辅助行走脑血管病的康复治疗控制双肩促进上肢摆动脑血管病的康复治疗11、上下楼梯训练脑血管病的康复治疗上下楼梯脑血管病的康复治疗12、平衡功能训练脑血管病的康复治疗坐位平衡功能训练（一）脑血管病的康复治疗坐位平衡功能训练（二）脑血管病的康复治疗坐位平衡功能训练（三）脑血管病的康复治疗立位平衡训练脑血管病的康复治疗13、ADL训练脑血管病的康复治疗进食训练脑血管病的康复治疗常用进食辅助具脑血管病的康复治疗穿脱衬衫脑血管病的康复治疗穿脱套头衫脑血管病的康复治疗床上穿脱裤子脑血管病的康复治疗坐位穿裤子脑血管病的康复治疗穿患侧袜子脑血管病的康复治疗穿健侧袜子脑血管病的康复治疗交流板脑血管病的康复治疗14、吞咽障碍与构音障碍的训练15、失语症的训练16、并发症的训练17、二便的管理脑血管病的康复治疗六、新的康复治疗方法简介随着现代科学的发展，特别是神经科学、运动医学、生物力学等相关科学的飞速发展，近20年来运动疗法得到了快速发展，除了原有各种运动疗法互相取长补短，逐渐成熟外，也出现了许多新兴的治疗方法，为脑损伤患者更好地康复，提供了更多的手段。1、运动再学习疗法（MotorRelearningProgramme）是20世纪80年代由澳大利亚学者JanefH.Carr等提出，主要应用于脑卒中后运动功能障碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程，其理论基础是运动学、生物力学和行为科学和神经心理学。运动再学习的基本观点是：中风后的运动问题主要是力弱及肌力不平衡引起的运动模式的改变而不是痉挛。痉挛是与痉挛相关的牵张反射活动的增加引起的，是一种适应性反应，在脑卒中的康复治疗中，痉挛不是治疗的关键。运动再学习的训练原则是：（1）要进行具体的而不是抽象的练习。如训练腕旋前∕旋后时，单纯告诉患者如何旋转前臂，患者需努力了解每一个指令的意义，并需要自己体会训练的目标及具体应该怎么做。而让患者手持小棒或鼓槌，令其旋转前臂屈敲桌子，这样患者更容易知道应该怎么做并且很快完成这样动作。（2）要使训练多样化。将各种训练结合起来进行训练，效果优于单纯进行某一个动作的练习。如果反复令患者练习站立位足背屈动作，患者很容易疲劳，并且效果不好；而在俯卧位、坐位、站立位分别练习这一动作并经常变换体位，更容易诱发足背曲的出现，也利于患者在实际生活中利于这一动作。（3）反复练习。患者只有进行反复练习，才能真正提高运动的能力，才能在不同的环境条件下真正掌握对运动的控制。（4）要随时随地地将训练内容应用于日常生活中。患者每天在训练室的治疗时间是有限的，如果患者不能将在训练时学会的正确的姿势、正确的运动模式运营到日常生活中去，随时随地地应用学到的动作，训练的效果将在很大程度上被抵消。运动再学习的训练内容包括：上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、起立和坐下、站立平衡和行走。2、强制使用技术(Constraint-InducedMovementTherapyCIMT)是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍。该方法通过限制健侧上肢的活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的，以提高患肢的运动功能。其机制为克服习得性废用，导致皮质功能重组。该方法突破了传统的观念，在脑卒中恢复的平台期实施CIMT，仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面，取得了成功的经验，给患者带来更多的希望，是一种新兴又非常有前途的康复新进展之一。实施方案：使用休息位手夹板限制健手的使用，同时使用吊带限制健肢的活动。此装置应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。同时强化训练患侧上肢，每天强化训练6小时，每周5天，连续两周。同时，在日常活动时间，鼓励患患者进行实际的功能任务训练，如使用患手摆放餐具、进食、收拾桌子、打电话等。3、减重步行训练(Weight-SupportGaitTraining)该训练方法是近年来较为推崇的一种改善步行能力的训练方法，训练中主要应用减重步行器（TreadmillWithBodyWeightSupport，TWBWS）帮助患者进行步行训练，该装置主要由两部分构成，即活动平板及悬吊减重系统。上世纪80年代末期，Visintin在痉挛性截瘫病人身上采用减重平板步行训练取得了较好疗效。90年代以后，此装置被陆续应用在偏瘫，脑瘫及下肢骨关节病患者的步行训练中，获得了一定的成功。训练方法：训练时，患者通过减重背心悬吊于固定的钢架上，在平板车上行走。2名治疗师进行辅助，1名站在患者身后，帮助旋转躯干和骨盆，完成患侧重心转移；另1名坐在患侧，帮助患肢向前迈步，并注意控制患膝和患足的正常位置。该方法可使病人重复练习完整的步态循环，可通过改变减重量使患肢根据负重能力来负重。速度：关于速度的选择基于这样一个原则，即低于地面行走速度以便对步态进行纠正，并根据病人的舒适度、步频、步长等进行调节，初始速度一般较低，0.07-0.11m∕s，结束时可达0.12-0.23m∕s，最大速度可达0.43m∕s。减重量：减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平，一旦病人在训练中取得进步，应尽快减少减重量，直至达到全负重。减重量一般不应超过体重的30%，否则患肢抗重力肌得不到有效的刺激和锻炼。训练频率和时程：具体实施频率和时程应根据病人的体力、耐力、全身状况等情况而定，一般每一训练单元为15-30分钟，每一单元中可根据病人的情况每5-6分钟休息一次。训练时程一般为4-6周。总之，随着对脑卒中康复治疗的认识，加强康复治疗已成为共识。在团队治疗的原则下，由训练有素的专业人员共同制定治疗方案，选择有效的治疗方法，明确康复治疗目标，最终将达到提高患者的生活自理能力、改善生活质量、减轻社会和家人负担的目的。谢谢！Tel:[phone]E-mail:zhanghao0301@s