病原微生物实验活动风险评估表

ZZTYCDC-JL-WAS-11042第页，共页病原微生物实验活动风险评估表实验室级别□BSL-1□BSL-2（□普通型；□加强型）□BSL-3□BSL-4□ABSL-1□ABSL-2□ABSL-3□ABSL-4病原微生物特征病原微生物名称未知病原微生物□是□否危害程度分类□一类□二类□三类□四类预防和治疗措施□治疗药物□疫苗□特异性血清对人感染剂量传播途径□呼吸道□消化道□接触□母婴传播□血液传播□媒介□性传播环境中的稳定性□稳定□较稳□不稳定消毒灭菌方法□化学法：有效消毒剂：1、2、3、□物理法：□高压蒸汽灭菌□干热灭菌□紫外线□其他人畜共患病原体□是□否涉及遗传修饰生物体（GMOs）□是□否实验室感染报告□是□否病原微生物实验活动的评估实验活动标准操作程序□有□无应急预案□有□无样品类型□临床标本：□血液□体液□咽拭子□组织标本□纯培养物□环境标本□灭活材料□其他感染因子的浓度□高□较高□低一次操作最大样品量□10mL□≥10mL5L□≥5L感染性物质来源□分离□培养□制备鉴定□其他易产生气溶胶的操作□离心□研磨□振荡□匀浆□超声□接种□冷冻干燥□其他气溶胶防范措施□有□无溢洒风险□有□无锐器使用□是□否如使用，锐气操作规程：□有□无动物感染试验□涉及□不涉及如涉及：实验动物名称：数量：有无下列风险：a、抓伤、咬伤：□有□无b、动物毛屑、呼吸产生的气溶胶：□有□无c、解剖采样、检测：□有□无d、排泄物、分泌物、组织/器官/尸体、垫料的处理：□有□无e、动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效：□有□无f、动物逃逸风险：□有□无g、是否涉及无脊椎动物：□有□无废弃物处理程序□有□无危险化学品□有□无设施设备因素评估实验室实验室符合标准要求：□是□否生物安全柜□年检：年检周期：□不确定压力蒸汽灭菌锅□年检：年检周期：□不确定灭菌效果验证：□化学指示卡□生物监测法□热力灭菌验证离心机□普通离心机□高速离心机□生物安全离心机ZZTYCDC-JL-WAS-11042第页，共页个体防护装备手防护装备□乳胶手套□特殊手套躯体防护装备□医用白大衣□手术服□连体服□隔离服呼吸防护（自吸过滤式）装备类型□医用防护口罩□半脸式面罩□全脸式面罩检验适合性□合格□不合格眼面部防护装备□眼镜□护目镜□防护面罩足部防护装备□鞋套□防护鞋其他设施设备a、培养箱：□合格□不合格；b、废物、废水处理设备：□合格□不合格c、密闭门以及门禁系统：□合格□不合格；d、安全监控和报警系统：□合格□不合格e、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格□不合格f、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格□不合格g、淋浴装置等：□合格□不合格生物安保措施□合格□不合格人员评估实验活动人员及维保人员a、培养箱：□合格□不合格；b、废物、废水处理设备：□合格□不合格密闭门以及门禁系统：□合格□不合格；c、安全监控和报警系统：□合格□不合格d、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格□不合格e、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格□不合格f、淋浴装置等：□合格□不合格知情同意书□签订□未签订评估结论评估意见□风险在可控范围内□风险不在可控范围内评估人（签字）签字：日期：年月日主任意见□同意开展实验活动□不同意开展实验活动签字：日期：年月日生物安全委员会意见□同意开展实验活动□不同意开展实验活动签字：日期：年月日法人意见□同意开展实验活动□不同意开展实验活动签字：日期：年月日