产科-正常分娩机制

妇产科住培医师陈菲正常分娩分娩（delivery）妊娠满28周（196日）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程，称为分娩。流产早产过期产足月产受孕满28周满37周满42周分娩第一节分娩动因&炎症反应学说&内分泌控制理论—前列腺素PG—雌激素E、孕激素P、内皮素ET—缩宫素与缩宫素受体—皮质醇激素&机械性理论—子宫增大、胎儿成熟&神经介质理论—交感神经乙酰胆碱第一节分娩动因胎儿胎盘母体胎儿成熟胎先露部下降催产素胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴C19甾体激素↑皮质醇↑蜕膜激活释放细胞因子IL-18.IL-6.IL-8.TNFE2↑P↓E2/P↑羊膜产生PGE2(促进宫颈成熟)蜕膜产生PGF2α（促进子宫收缩）硫酸酯酶释放胶原酶激活子宫肌伸展宫内压↑催产素分泌↑神经垂体子宫增大宫内压↑宫颈软化硫酸软骨素↓透明质酸↑胶原分解↑宫颈成熟神经介质子宫肌细胞间隙链接形成细胞内Ca2+↑缩宫素受体↑子宫肌收缩分娩发动第一节分娩动因&分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。&宫颈成熟是分娩发动的必备条件。&缩宫素与前列腺素时促进宫缩的最直接因素。第二节影响分娩的因素影响分娩的四个因素产力产道胎儿精神心理因素若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，则为正常分娩。产力—将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。子宫收缩力•临产后的主力•特点：节律性、对称性、极性。缩复作用•平滑肌—不随意肌腹壁肌及膈肌收缩力•是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量；•在第三产程亦可迫使已剥离的胎盘尽早娩出，减少产后出血的发生•骨骼肌—随意肌肛提肌收缩力•也是一种辅力•协助胎头内旋转、仰伸、娩出•协助胎盘娩出子宫收缩力—节律性节律性：是临产的重要标志。每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），一般持续约30秒左右，随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期，一般5-6分钟，此时子宫肌肉松弛。当宫口开全后，间歇期仅1-2分钟，宫缩持续时间长达约60秒，阵缩如此反复出现，直至分娩全程结束。宫缩强度也随产程进展逐渐增加，宫腔压力由临产初期25-30mmHg，至第一产程末增至40-60mmHg，第二产程宫缩极期时可高达100-150mmHg，而宫缩间歇期宫腔压力仅为6-12mmHg。宫缩的节律性对胎儿血流灌注有利。子宫收缩力对称性：极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。缩复作用：宫体部平滑肌为收缩段。子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。正常宫缩源于两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约需15s均匀协调地扩展至整个子宫。产道—是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。产道骨产道软产道骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面子宫下段子宫颈骨盆底组织、阴道及会阴骨产道入口平面（横椭圆形）入口前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与胎先露衔接关系密切。中骨盆平面（纵椭圆形）为骨盆最小片面。中骨盆横径：又称坐骨棘间径。指两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm，其长短与胎先露内旋转关系密切。出口平面（菱形）。出口横径：又称坐骨结节间径。指两坐骨结节末端内缘的距离，正常平均值为9cm，此径线与分娩关系密切。骨产道骨盆轴连接骨盆各平面终点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。软产道子宫下段的形成：由非妊娠时长约1cm的子宫峡部伸展形成。临产时长达7-10cm。生理性缩复环宫颈的变化：宫颈管消失(初产妇与经产妇不同)宫口扩张骨盆底组织、阴道及会阴的变化：5cm变成2-4mm软产道1、分娩时子宫颈口扩张的机制下列哪项是不恰当的A.是前羊水囊扩张的作用B.是子宫体肌肉缩复作用向上牵拉的结果C.破膜后胎先露直接压迫子宫颈D.子宫颈扩张的快慢是决定产程长短的因素之一E.初产妇的子宫颈消失与子宫颈扩张同时进行2、分娩期宫颈扩张主要依靠下列哪项A.子宫收缩及缩复向上牵拉B.腹压C.宫腔内压D.通过羊水压力传导的压力E.宫缩时前羊水的回流，以利胎先露直接压迫软产道3、关于生理性缩复环，下列正确的是A.宫缩使子宫上、下段肌壁厚度不同，在子宫外面有一环状隆起B.是先兆子宫破裂征象之一C.系因宫体缩复作用及子宫下段牵拉扩张所致D.常伴有胎儿窘迫E.常提示胎儿有胎儿先露部下降受阻胎儿—取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形胎儿大小—决定分娩难易的重要因素之一。1）胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。两顶骨之间为矢状缝，顶骨与额骨之间为冠状缝，顶骨与枕骨之间为人字缝，两额骨之间为额缝，颞骨与顶骨之间为颞缝。两颅缝交界处较大空隙为囟门，胎头前方菱形为前囟（大囟门），位于胎头后方三角形为后囟（小囟门）。胎儿—取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形胎儿大小—决定分娩难易的重要因素之一。2）胎头径线1.双顶径（BPD）：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，足月时平均约9.3cm。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径线衔接，足月时平均约11.3cm。3.枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，足月时平均9.5cm4.枕额径：又称大斜径，为额骨下方至后囟顶部间的距离，足月时平均约13.3cm。胎儿—取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形胎位产道为一纵行管道，纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露较易通过产道臀先露，产道不能充分扩张，且胎头娩出时无变形机会致娩出困难肩先露，足月活胎不能通过产道胎儿畸形脑积水、联体儿、大腹儿易难产精神心理因素分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力、产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）第三节枕先露的分娩机制&分娩机制：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动。衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出衔接—胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。下降—胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔将至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颌靠近胸部，以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟周径（平均32.6cm），以适应产道形态，有利于胎头继续下降。内旋转—胎头围绕骨盆纵轴向前旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口平面前后径相一致的动作。内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。胎头向前向中线旋转45°时，后囟转至耻骨弓下。胎头于第一产程末完成内旋转动作作。仰伸完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘娩出。当胎头仰伸后，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部则需在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。胎肩及胎儿娩出胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。枕左前分娩示意图考考我（单选）1、指出下列分娩机制，哪项是正常的A.衔接：初产妇与经产妇胎头均于临产后衔接B.俯屈：大囟门位置下降最低C.内旋转：大囟门转向母体前方D.仰伸：颏部紧贴胸部E.外旋转：胎头随胎肩的内旋转而在外旋转2、关于枕先露的分娩机制，正确的是下列何项A.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接B.胎头降至骨盆底时开始俯屈C.胎头在中骨盆开始内旋转D.宫缩和腹压促使胎头仰伸E.分娩过程中胎头呈持续性下降考考我（多选）1、对于分娩机制中内旋转，下列哪项是恰当的A.使胎头矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致B.在中骨盆进行C.胎头内旋转向后旋转45°D.内旋转后，胎头后囟转至耻骨弓下E.在第一产程末完成内旋转2、对于分娩发动的内分泌控制理论，比较公认的是下列哪项A.血中缩宫素浓度升高B.缩宫素受体增多C.血中PGE2和PGF2α增加D.羊水中PGE2和PGF2增加E.血中孕酮值显著下降1、ABDE2、BCDTHANKYOU