快通道手术麻醉管理-外周神经阻滞合喉罩麻醉

上海交通大学附属第六人民医院麻醉科W.Jiang快通道手术麻醉管理-外周神经阻滞复合喉罩麻醉快通道麻醉适应证骨科手术普外科手术四肢创伤、修复术髋、膝关节置换术关节镜手术…乳腺手术腹股沟斜疝修补术血管外科手术其他手术…妇科手术腹腔镜手术其他手术…甲状腺手术麻醉方法神经阻滞神经阻滞+喉罩全麻(保留自主呼吸)神经阻滞+深度镇静麻醉药物罗哌卡因浓度：0.375%~0.5%单次剂量•神经束：20-30ml•单个神经:5-10ml(坐骨神经：20ml)麻醉程序超声引导下神经阻滞（准备室）喉罩麻醉（手术室）麻醉恢复（复苏室）神经阻滞方法选择上肢手术肌间沟+腋路臂丛阻滞下肢手术膝关节以上：•腰丛+坐骨神经(Labat点)阻滞•腰丛+骶丛阻滞膝及膝关节以下：•股神经(隐神经)+坐骨神经(腘窝上)阻滞神经阻滞方法选择胸部(壁)、肩胛区手术胸椎旁阻滞胸椎旁阻滞+臂丛神经阻滞上腹部手术TAP:经腹横筋膜平面阻滞下腹部手术髂腹下/髂腹股沟神经阻滞腹直肌后鞘阻滞喉罩麻醉诱导静脉诱导吸入诱导静吸复合诱导喉罩的置入喉罩麻醉静脉诱导剂量：Propofol2.5-3.5mg/kg喉罩置入的最佳时机药代学•脑内药物浓度峰值临床评估•下颌松弛、呼吸暂停、推动下颌反应消失喉罩麻醉静脉诱导技术要点一次性给药剂量要足麻醉深度要够置入时机掌握要准给药速度宜缓Pro+Sevo静吸复合诱导（高龄患者适用）Propofol可以抑制气道反射，但抑制呼吸循环功能导致低血压和呼吸暂停的发生率增加–EurJAnaesth2002,19:371-5.Sevo对气道刺激轻微，能够维持血流动力学稳定并保持自主呼吸，但是sevo诱导下颌松弛度不够，影响喉罩插入的成功率–AnesthAnalg1999,88:908-12.喉罩麻醉维持神经阻滞+吸入麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度不能0.6MAC自主呼吸优点•不要求有高度有效的气道密封•应用吸入麻醉易于调节麻醉深度•胃胀气的风险减少缺点•有效气体交换效率低•不能使用肌松剂•阿片类药必须小剂量使用•手术时间长会出现呼吸疲劳喉罩麻醉呼吸管理自主呼吸适应证2h左右手术、麻醉深度要求不高不需要肌松剂复合周围神经阻滞自主呼吸管理要点静脉诱导尽可能减少对呼吸的抑制Sevoflurane+fentanyl维持呼吸窒息期间可辅助呼吸或压力控制呼吸不能减浅麻醉加快自主呼吸的恢复术中根据RR滴定fentanyl的用量容许性高碳酸血症：PETCO255-60mmHgLMA喉上隔离，不必进行口咽部吸引粗暴吸引会激发气道保护性反射，破坏喉罩的气道和口咽部的密闭性如果有大量分泌物影响通气，吸引管不应超过喉罩密闭口喉罩麻醉苏醒过程-吸引深麻醉状态下拔除避免气道保护性反射降低胃食管反流的风险清醒状态下拔除正确管理，气道保护性反射不明显喉罩比面罩更容易维持气道通畅优势：手得到解放、方便维持气道通畅、呼末气体监测、清除口腔分泌物、保护气道喉罩麻醉苏醒过程清醒状态下拔除喉罩呼之睁眼，指令性张口喉罩部分放气或不放气（一般不需吸引分泌物）牙垫同时拔除发生咬管应等患者不咬管时拔除深麻醉状态下拔除喉罩维持麻醉深度：0.7MAC自主呼吸恢复侧卧位有利于避免拔除后呼吸道梗阻喉罩部分充气拔除快通道手术麻醉优点保留自主呼吸的喉罩全麻复合神经阻滞麻醉安全高效便捷舒适安全血流动力学稳定呼吸生理干扰轻微并发症相对较少诱导、置入喉罩、维持、苏醒、拔除喉罩，各过程中均相对较为安全安全高效神经阻滞麻醉在麻醉准备室完成从开始诱导至置入喉罩约5分钟入手术室，连接监护设备即开始麻醉诱导接台迅速便捷•麻醉维持只需打开挥发罐即可术后疼痛轻微术后咽喉疼痛头痛不适少苏醒期烦躁发生率低缓解患者紧张情绪舒适与椎管内麻醉相比之优势尿潴留头痛、腰痛硬膜外血肿紧张焦虑情绪降低平面过高导致血流动力学不稳定早期下床活动术后镇痛与气管插管全麻相比之优势术后镇痛术后恢复、下床活动麻醉管理简便肺不张咽喉疼痛血流动力学波动总结三赢安全简便易于管理平安舒适尽早锻炼接台快捷周转迅速麻醉医生患者手术医生